Prospectief onderzoek naar arthroscopische meniscectomie voor degeneratieve meniscusscheuren

Het algemene doel van dit project is om te bepalen of arthroscopische meniscectomie bij degeneratieve meniscusscheuren gunstig is vanuit een klinisch en wetenschappelijk oogpunt ten opzichte van een niet-meniscectomie artroscopiecontrole. Artroscopische meniscectomie is een van de meest uitgevoerde orthopedische chirurgische ingrepen in het VA-systeem en op nationaal niveau. In de praktijk van de onderzoekers van het VA Palo Alto Healthcare System viel het afgelopen jaar 80% van de patiënten met artroscopie van de knie voor meniscusscheuren in de leeftijdsgroep van 45-70 jaar en 53% van deze patiënten had degeneratieve meniscusscheuren zonder grote onstabiele klep. deze gegevens zijn vergelijkbaar met arthroscopische meniscectomiegegevens die in andere settings zijn getrokken. Hoewel meniscectomie een gebruikelijke procedure is, blijft er aanzienlijke onzekerheid over de voordelen op korte termijn en de gevolgen op lange termijn van arthroscopische meniscectomie bij patiënten met degeneratieve meniscusscheuren. Van groot belang is het feit dat degeneratieve meniscusscheuren in verband worden gebracht met artrose, en het is bekend dat binnen twee jaar na de operatie arthroscopisch debridement voor artrose niet beter is dan placebo bij het verlichten van pijn en het herstellen van de functie. Op langere termijn is aangetoond dat meniscectomie geassocieerd is met een verhoogd risico op de ontwikkeling van artrose, wat de bezorgdheid doet rijzen dat meniscectomie daadwerkelijk schadelijk kan zijn. De groep heeft ook aangetoond dat patiënten met een klinisch succesvolle arthroscopische posterieure mediale meniscectomie een significante verandering hebben in de rotatiebeweging van de knie tijdens het lopen. Rotatieveranderingen bij de knie volgen op beschadiging van zacht weefsel en zijn betrokken bij de oorzaken van kraakbeendegeneratie.

Er zijn dus kritische onbeantwoorde vragen met betrekking tot het klinische voordeel en de wetenschappelijke basis voor arthroscopische meniscectomie voor degeneratieve meniscusscheuring. Om deze vragen te beantwoorden, zal dit project een prospectieve, gerandomiseerde, geblindeerde en gecontroleerde studie uitvoeren van arthroscopische meniscectomie bij patiënten tussen de 45 en 70 jaar met stabiele degeneratieve meniscusscheuren. In deze studie zal de controlegroep een groep patiënten zijn met arthroscopische lavage van het gewricht, maar geen debridement van de stabiele degeneratieve meniscusscheur. De doelstellingen zijn gericht op klinische (zelfgerapporteerde) en wetenschappelijke (functionele) resultaten van arthroscopische meniscectomie in het tijdsbestek dat tot twee jaar na de operatie duurt.

Doel 1: Test het klinische voordeel van arthroscopische meniscectomie in de setting van een stabiele degeneratieve meniscusscheur.

Hypothese 1a: Er zullen significante verschillen zijn in WOMAC-scores tussen de meniscectomie- en de niet-meniscectomie/lavagegroep 12 maanden na de operatie.

Hypothese 1b: De WOMAC-scores van de niet-meniscectomie/lavagegroep zullen 12 maanden na de operatie niet onderdoen voor de WOMAC-scores van de meniscectomiegroep.

Doel 2: Testen van het functionele effect van arthroscopische meniscectomie bij een degeneratieve meniscusscheur.

Hypothese 2: Proefpersonen die gerandomiseerd zijn voor artroscopie en meniscectomie zullen grotere veranderingen hebben in tibio-femorale rotatie, knie-adductiemoment en knieflexiemoment 12 maanden na de operatie in vergelijking met proefpersonen die gerandomiseerd zijn voor artroscopie en lavage.

Naast de bovengenoemde hoofddoelen van het onderzoek, zullen de onderzoekers ook andere verkennende doelen nastreven:

1. Begrijp of arthroscopische meniscectomie voor degeneratieve traan resulteert in versnelde radiografische progressie van artrose (KL-score) en regionaal dunner worden van kraakbeen (3D MRI-diktekaarten) in vergelijking met een controlegroep.
2. Begrijpen of veranderingen in de tibio-femorale positie gemeten in de loopanalyse van de onderzoekers verband houden met radiografische progressie van artrose en regionaal dunner wordend kraakbeen ten opzichte van de controlegroep.
3. Begrijp of meniscusscheuren geassocieerd zijn met activering van het complementsysteem en verandering van genexpressie in de synoviale voering van de knie, en of verhoogde complementactiviteit verband houdt met radiografische OA-progressie na een operatie.
4. Begrijp of serumbiomarkers worden beïnvloed bij degeneratieve meniscusscheuren en of ze verband houden met radiografische OA-progressie of MRI-veranderingen na een operatie.
5. Onderzoeken of veranderingen in de gewrichtskraakbeenmatrix die worden gemeten met geavanceerde MR-technieken zoals T1rho, natrium of diffusie-MRI kunnen worden geïdentificeerd en gerelateerd aan radiografische OA-progressie of MRI-veranderingen na een operatie.

Deze prospectieve klinische studie met gecoördineerde, multidisciplinaire aanpak zal een belangrijke klinische en wetenschappelijke beoordeling van arthroscopische meniscectomie opleveren. Het zal vaststellen of chirurgische behandeling effectief is, een belangrijke kwestie gezien de kosten en risico's van chirurgie. Het zal ook nieuwe inzichten verschaffen in beginnende artritis en informatie opleveren die van invloed zal zijn op de toekomstige patiëntenzorg.

Update 2-12-2015:

Sinds de toekenning van de subsidie ​​is er een groeiende hoeveelheid literatuur verschenen die rechtstreeks van toepassing is op het onderwerp van de subsidie. Concreet werd in december 2013 een prospectieve, gerandomiseerde studie gepubliceerd in het New England Journal of Medicine. In die studie deden de auteurs wat in de huidige studie werd voorgesteld. Ze ontdekten dat er geen voordeel was voor meniscectomie in de setting van een degeneratieve meniscusscheur bij patiënten met minimale artritis van de knie. Een zeer gelijkaardige studie werd enkele maanden eerder gepubliceerd in een van de belangrijkste orthopedische tijdschriften die zich richt op artroscopie, het American Journal of Sports Medicine. Die studie was ook een prospectieve gerandomiseerde studie en vergeleek arthroscopische meniscectomie met niet-operatieve behandeling van degeneratieve meniscusscheuren. De auteurs van die studie ontdekten ook dat arthroscopische meniscectomie voor degeneratieve meniscusscheuren geen voordeel had, dit keer boven niet-operatieve behandeling.

Toen de studie werd opgezet en gefinancierd, bestond er oprechte onzekerheid over de juiste behandeling voor patiënten met minimale tot geen artritis en een degeneratieve meniscusscheur. Met deze groeiende hoeveelheid literatuur is er echter meer duidelijkheid over deze vraag, en vanuit ethisch oogpunt, zonder echte gelijkmoedigheid, wordt het bespreken van behandelingsopties en het rekruteren van patiënten voor de studie problematisch. De onderzoeksopzet werd vervolgens gewijzigd in een prospectieve observationele studie van patiënten met meniscusscheuren die een arthroscopische meniscectomie ondergingen. De onderzoekers zullen nog steeds dezelfde gegevens verzamelen als in de eerdere gerandomiseerde studie. De gegevens zijn door de patiënt gerapporteerde uitkomstvragenlijsten, MRI's en ganganalyses op tijdstippen van preoperatief tot twee jaar postoperatief. De onderzoekers zullen ook weefselmonsters verzamelen op het moment van de operatie voor de evaluatie van ontstekingsmarkers.

Sindsdien hebben de onderzoekers hypothesen geherformuleerd. De huidige doelstellingen en hypothesen zijn:

Doel 1: Bepaal of SCHEURPATROON van invloed is op door de patiënt gerapporteerde resultaten van arthroscopische meniscectomie. Hypothese 1: Er zal een grotere verbetering zijn in de door de patiënt gerapporteerde resultaten (WOMET) bij patiënten met verplaatsbare meniscusscheuren dan bij niet-verplaatsbare meniscusscheuren.

Doel 2: Bepalen of STANDAARD PREOPERATIEVE MR-BEELDINGEN het door de patiënt gerapporteerde resultaat na arthroscopische meniscectomie kunnen voorspellen. Hypothese 2: Patiënten met op MRI zichtbare verticale scheuren waarbij 50% van de meniscus betrokken is of patiënten met verplaatste meniscusflappen zullen een grotere verbetering in WOMET-scores hebben na debridement dan patiënten zonder deze MRI-bevindingen.

Doel 3: Bepalen of SCHEURPATROON (en resulterend debridement) de GANGKENMERKEN van de knie beïnvloedt 12 maanden na het debridement Hypothese 3: Proefpersonen met debridement van een mediale meniscuswortelscheur of een scheur die door de gehele mediale meniscus naar de periferie loopt, zullen groter adductiemoment en tibiale exorotatie, en een kleiner bewegingsbereik in de flexiehoek dan patiënten met behoud van continuïteit van de omtrekvezels of een laterale scheur.

Doel 4a: Bepaal of ONTSTEKINGSMARKERS in het synovium op het moment van de operatie verband houden met PREOPERATIEVE PIJN en PREOPERATIEF MENISCAAL SCHEURPATROON.

Hypothese 4a: Een sterkere ontsteking in het synovium zal gecorreleerd zijn met meer preoperatieve pijn en met ernstigere preoperatieve meniscusbeschadiging.

Doel 4b: Vaststellen of ONTSTEKINGSMARKERS in het synovium op het moment van de operatie verband houden met het door de PATIËNT GEMELDE UITKOMST na een artroscopische meniscectomie.

Hypothese 4b: Een sterkere ontsteking van het synovium op het moment van de operatie hangt samen met een grotere verbetering van de pijn drie maanden na de operatie.

Doel 5: Bepaal of PREOPERATIEVE GANGKENMERKEN (knieflexiemoment, knieadductiemoment en knieflexiehoek) gerelateerd zijn aan preoperatieve WOMET-scores Hypothese 5: Er zal een negatieve relatie zijn tussen de WOMET-score en het knieflexiemoment preoperatief.

Naast bovenstaande doelen blijven de onderzoekers de verkennende doelen nastreven die in de subsidieaanvraag zijn beschreven. Deze zijn verkennend omdat ze betrekking hebben op de progressie van artrose, een resultaat dat mogelijk niet meetbaar is in een tijdsbestek van één jaar. De verkennende doelen en hypothesen zijn:

Verkennend doel 1: Bepalen of SCHEURPATROON (en daaropvolgend debridement) de snelheid van artroseprogressie beïnvloedt, gemeten aan de hand van dunner wordend gewrichtskraakbeen na 2 jaar.

Verkennende hypothese 1: Traanpatronen waarbij de meniscuswortel betrokken is of volledige verstoring van de omtrekvezels van de meniscus zullen een snellere progressie van artrose vertonen dan andere traanpatronen.

Verkennend doel 2: Vaststellen of GANGVERSCHILLEN (kinematisch en kinetisch) de snelheid van artroseprogressie beïnvloeden zoals gemeten door gewrichtskraakbeenverdunning na 2 jaar.

Verkennende hypothese 2: Een groter adductiemoment en externe rotatie zullen verband houden met een grotere verdunning van het kraakbeen (2 jaar - preoperatief).

Verkennend doel 3: Vaststellen of INTRAOPERATIEVE SYNOVIALE BIOPSIE markers van ontsteking gecorreleerd zijn met progressie van artrose.

Verkennend doel 4: Vaststellen of BEVINDINGEN VAN GEAVANCEERDE MR-BEELDINGEN (T1Rho, Natrium, Diffusie) verband houden met de progressie van artrose.