Prospektiv prövning av artroskopisk meniskektomi för degenerativa meniskrevor

Det övergripande målet med detta projekt är att avgöra om artroskopisk meniskektomi vid degenerativa meniskrevor är fördelaktigt ur en klinisk och vetenskaplig synvinkel i förhållande till en icke-meniskektomi artroskopikontroll. Artroskopisk meniskektomi är bland de vanligaste ortopediska kirurgiska ingreppen i VA-systemet och nationellt. I utredarnas praktik vid VA Palo Alto Healthcare System under det senaste året, har 80 % av patienterna som genomgått knäartroskopi för meniskrevor varit i åldersgruppen 45-70 år och 53 % av dessa patienter hade degenerativa meniskrevor utan större instabil klaff. dessa data är jämförbara med artroskopisk meniskektomi-data från andra inställningar. Även om meniskektomi är en vanlig procedur finns det fortfarande stor osäkerhet om de kortsiktiga fördelarna och de långsiktiga konsekvenserna av artroskopisk meniskektomi hos patienter med degenerativa meniskrevor. Av stor oro är det faktum att degenerativa meniskrevor är förknippade med artros, och det är känt att inom två år efter operationen är artroskopisk debridering för artros inte bättre än placebo för att lindra smärta och återställa funktionen. På längre sikt har meniskektomi visat sig vara associerad med förhöjd risk för utveckling av artros, vilket ökar oron för att meniskektomi faktiskt kan vara skadligt. Det har också visat sig av gruppen att patienter med kliniskt framgångsrik artroskopisk posterior medial meniskektomi har signifikant förändring i knäets rotationsrörelse under gång. Rotationsförändringar vid knäet följer mjukdelsskador och har varit inblandade i orsakerna till broskdegeneration.

Det finns alltså kritiska obesvarade frågor angående den kliniska nyttan såväl som den vetenskapliga grunden för artroskopisk meniskektomi för degenerativ meniskrivning. För att ta itu med dessa frågor kommer detta projekt att genomföra en prospektiv, randomiserad, blindad och kontrollerad studie av artroskopisk meniskektomi hos patienter mellan 45 och 70 år med stabila degenerativa meniskrevor. I denna studie kommer kontrollgruppen att vara en grupp patienter som har artroskopisk sköljning av leden, men ingen debridering av den stabila degenerativa meniskrivningen. Målen kommer att behandla kliniska (självrapporterade) och vetenskapliga (funktionella) resultat av artroskopisk meniskektomi inom en tidsram som varar upp till två år efter operationen.

Syfte 1: Testa den kliniska nyttan av artroskopisk meniskektomi vid en stabil degenerativ meniskrivning.

Hypotes 1a: Det kommer att finnas en signifikant skillnad i WOMAC-poäng mellan meniskektomi- och icke-meniskektomi-/sköljningsgrupperna 12 månader efter operationen.

Hypotes 1b: WOMAC-poängen för gruppen med icke-meniskektomi/sköljning kommer inte att vara sämre än WOMAC-poängen för meniskektomigruppen 12 månader efter operationen.

Syfte 2: Att testa den funktionella effekten av artroskopisk meniskektomi vid en degenerativ meniskrivning.

Hypotes 2: Försökspersoner som randomiserats till artroskopi och meniskektomi kommer att ha större förändringar i tibio-femoral rotation, knäadduktionsmoment och knäböjningsmoment 12 månader efter operationen jämfört med försökspersoner som randomiserats till artroskopi och sköljning.

Utöver ovanstående huvudsakliga syften med studien kommer utredarna också att eftersträva andra utforskande syften:

1. Förstå om artroskopisk meniskektomi för degenerativ tår resulterar i accelererad röntgenprogression av artros (KL-poäng) och regional broskförtunning (3D MRI-tjocklekskartor) i förhållande till en kontrollgrupp.
2. Förstå om tibio-femorala positionsförändringar uppmätt i utredarnas gånganalys relaterar till radiografisk progression av artros och regional broskförtunning i förhållande till kontrollgruppen.
3. Förstå om meniskrevor är associerade med aktivering av komplementsystemet och förändring av genuttrycket i knäets synoviala slemhinna, och om förhöjd komplementaktivitet relaterar till röntgenprogression av artrose efter operation.
4. Förstå om serumbiomarkörer påverkas i degenerativa meniskrevor och om de kommer att relatera till radiografisk OA-progression eller MRI-förändringar efter operation.
5. Undersök om ledbroskmatrisförändringar som mäts med avancerade MR-tekniker som T1rho, natrium eller diffusions-MR kan identifieras och relateras till radiografisk OA-progression eller MRT-förändringar efter operation.

Denna prospektiva kliniska prövning med ett samordnat, multidisciplinärt tillvägagångssätt kommer att ge en viktig klinisk och vetenskaplig bedömning av artroskopisk meniskektomi. Det kommer att identifiera om kirurgisk behandling är effektiv, en viktig fråga med tanke på kostnaderna och riskerna med operation. Det kommer också att ge ny insikt om begynnande artrit, vilket ger information som kommer att påverka framtida patientvård.

Uppdatering 2015-12-2:

Sedan bidraget beviljades har det publicerats en växande mängd litteratur som är direkt tillämplig på bidragets ämne. Specifikt publicerades en prospektiv, randomiserad studie i New England Journal of Medicine i december 2013. I den studien gjorde författarna vad som föreslogs i denna studie. De fann att det inte fanns någon fördel med meniskektomi vid en degenerativ meniskrivning hos patienter med minimal artrit i knäet. En mycket liknande studie publicerades några månader tidigare i en av de viktigaste ortopediska tidskrifterna som fokuserar på artroskopi, American Journal of Sports Medicine. Den studien var också en prospektiv randomiserad studie och jämförde artroskopisk meniskektomi med icke-operativ behandling för degenerativa meniskrevor. Författarna till den studien fann också att artroskopisk meniskektomi för degenerativa meniskrevor inte var till någon nytta, den här gången jämfört med icke-operativ behandling.

När studien skapades och när studien finansierades fanns det en genuin osäkerhet om lämplig behandling för patienter med minimal eller ingen artrit och en degenerativ meniskrivning. Med denna växande mängd litteratur finns det dock mer klarhet i denna fråga, och ur etisk synvinkel, utan genuin jämvikt, blir det problematiskt att diskutera behandlingsalternativ och rekrytera patienter till studien. Studiedesignen ändrades sedan till en prospektiv observationsstudie av patienter med meniskrevor som genomgick artroskopisk meniskektomi. Utredarna kommer fortfarande att samla in samma data som i den tidigare randomiserade studien. Data är patientrapporterade utfallsfrågeformulär, MRT och gånganalyser vid tidpunkter från preoperativ till två år postoperativ. Utredarna kommer också att samla in vävnadsprover vid operationstillfället för utvärdering av inflammatoriska markörer.

Sedan dess har utredarna omformulerat hypoteser. Aktuella mål och hypoteser är:

Syfte 1: Fastställ om RÅRMÖNSTER påverkar PATIENTEN RAPPORTERADE RESULTAT av artroskopisk meniskektomi Hypotes 1: Det kommer att bli större förbättring av patientrapporterade resultat (WOMET) hos patienter med förskjutbara meniskrevor än icke-förskjutbara menisker.

Syfte 2: Avgöra om STANDARD PREOPERATIV MR-IMAGING kan förutsäga PATIENT RAPPORTERAT UTKOMST efter artroskopisk meniskektomi Hypotes 2: Patienter med MRT uppenbara vertikala revor som involverar 50 % av menisken eller patienter med förskjutna meniskflikar utan debride kommer att få större förbättringar än de som inte har debrid. dessa MRT-fynd.

Syfte 3: Bestäm om RIVMÖNSTER (och resulterande debridering) påverkar GANGKARAKTÄRA vid knäet 12 månader efter debridering Hypotes 3: Försökspersoner som har debridering av en medial meniskrotriv eller en reva som sträcker sig genom hela den mediala menisken till periferin större adduktionsmoment och tibial extern rotation och lägre flexionsvinkels rörelseomfång än patienter som har retention av periferisk fiberkontinuitet eller en lateral rivning.

Syfte 4a: Bestäm om INFLAMMATORISKA MARKÄRER i synovium vid operationstillfället hänför sig till PREOPERATIVA SMÄRTA och PREOPERATIVA MENISKAL RÅRmönster.

Hypotes 4a: Större inflammation i synovium kommer att korreleras med större preoperativ smärta och med allvarligare preoperativ menisk skada.

Syfte 4b: Bestäm om INFLAMMATORISKA MARKÄRER i synovium vid tidpunkten för operationen relaterar till PATIENT RAPPORTERAT UTKOMST efter artroskopisk meniskektomi.

Hypotes 4b: Större inflammation i synovium vid operationstillfället kommer att vara relaterad till större förbättring av smärta tre månader efter operationen.

Syfte 5:Fastställ om PREOPERATIV GANGKARAKTÄR (knäflexionsmoment, knäadduktionsmoment och knäflexionsvinkel) är relaterade till preoperativa WOMET-poäng Hypotes 5: Det kommer att finnas ett negativt samband mellan WOMET-poäng och knäflexionsmoment preoperativt.

Utöver ovanstående syften kommer utredarna att fortsätta att driva de undersökande syften som beskrevs i bidragsansökan. Dessa är utforskande eftersom de relaterar till progression av artros, ett resultat som kanske inte är mätbart vid ett års tidsram. De utforskande syftena och hypoteserna är:

Explorativt mål 1: Bestäm om RÅRMÖNSTER (och efterföljande debridering) påverkar graden av artrosprogression mätt som ledbroskförtunning efter 2 år.

Utforskningshypotes 1: Rivmönster som involverar meniskroten eller fullständig störning av meniskens perifera fibrer kommer att uppvisa snabbare progression av artros än andra tårmönster.

Explorativt mål 2: Bestäm om GÅNGSKILLNADER (kinematisk och kinetik) påverkar graden av artrosprogression mätt som ledbroskförtunning efter 2 år.

Explorativ hypotes 2: Större adduktionsmoment och extern rotation kommer att vara relaterade till större broskförtunning (2 år - före operation).

Explorativt mål 3: Bestäm om INTRAOPERATIV SYNOVIALBIOPSI-markörer för inflammation är korrelerade med artrosprogression.

Explorativt mål 4: Fastställ om FYND FRÅN AVANCERAD MR-IMAGING (T1Rho, Natrium, Diffusion) är korrelerade med artrosprogression.