Prospektiv undersøgelse af artroskopisk meniskektomi for degenerative menisk tårer

Det overordnede mål for dette projekt er at afgøre, om artroskopisk meniskektomi ved degenerative meniskafbrydelser er gavnlig fra et klinisk og videnskabeligt synspunkt i forhold til en ikke-meniskektomi artroskopikontrol. Artroskopisk meniskektomi er blandt de mest almindeligt udførte ortopædkirurgiske indgreb i VA-systemet og på landsplan. I efterforskernes praksis på VA Palo Alto Healthcare System i løbet af det sidste år har 80 % af patienterne, der har fået knæartroskopi for meniskrifter, været i aldersgruppen 45-70 år, og 53 % af disse patienter havde degenerative meniskrifter uden en stor ustabil klap. disse data er sammenlignelige med artroskopiske meniskektomidata, der er tegnet i andre indstillinger. Mens meniskektomi er en almindelig procedure, er der fortsat betydelig usikkerhed med hensyn til de kortsigtede fordele og de langsigtede konsekvenser af artroskopisk meniskektomi hos patienter med degenerative menisker. Af stor bekymring er det faktum, at degenerative menisker er forbundet med slidgigt, og det er kendt, at inden for to år efter operationen er artroskopisk debridering for slidgigt ikke bedre end placebo til at lindre smerter og genoprette funktionen. På længere sigt har meniskektomi vist sig at være forbundet med forhøjet risiko for udvikling af slidgigt, hvilket giver anledning til bekymring for, at meniskektomi faktisk kan være skadeligt. Det er også blevet vist af gruppen, at patienter med klinisk vellykket artroskopisk posterior medial meniskectomi har signifikant ændring i knæets rotationsbevægelse under gang. Rotationsændringer ved knæet følger bløddelsskade og har været impliceret i årsagerne til bruskdegeneration.

Der er således kritiske ubesvarede spørgsmål vedrørende den kliniske fordel samt det videnskabelige grundlag for artroskopisk meniskektomi ved degenerativ meniskrift. For at løse disse spørgsmål vil dette projekt gennemføre en prospektiv, randomiseret, blindet og kontrolleret undersøgelse af artroskopisk meniskektomi hos patienter mellem 45 og 70 år med stabile degenerative menisker. I denne undersøgelse vil kontrolgruppen være en gruppe patienter, der har artroskopisk udskylning af leddet, men ingen debridering af den stabile degenerative meniskoverrivning. Målene vil adressere kliniske (selvrapporterede) og videnskabelige (funktionelle) resultater af artroskopisk meniskektomi i tidsrammen, der varer op til to år efter operationen.

Mål 1: Test den kliniske fordel ved artroskopisk meniskektomi i forbindelse med en stabil degenerativ meniskoverrivning.

Hypotese 1a: Der vil være en signifikant forskel i WOMAC-score mellem meniskektomi- og ikke-meniskektomi-/lavage-grupperne 12 måneder efter operationen.

Hypotese 1b: WOMAC-scorerne for ikke-meniskektomi/lavage-gruppen vil ikke være ringere end WOMAC-scorerne for meniskektomigruppen 12 måneder efter operationen.

Mål 2: At teste den funktionelle effekt af artroskopisk meniskektomi i forbindelse med en degenerativ meniskoverrivning.

Hypotese 2: Forsøgspersoner, der er randomiseret til artroskopi og meniskektomi, vil have større ændringer i tibio-femoral rotation, knæadduktionsmoment og knæfleksionsmoment 12 måneder efter operationen sammenlignet med forsøgspersoner, der er randomiseret til artroskopi og lavage.

Ud over de ovennævnte hovedformål med undersøgelsen vil efterforskerne også forfølge andre undersøgende mål:

1. Forstå, om artroskopisk meniskektomi for degenerativ tåre resulterer i accelereret radiografisk progression af slidgigt (KL-score) og regional bruskudtynding (3D MRI-tykkelseskort) i forhold til en kontrolgruppe.
2. Forstå om tibio-femorale positionsændringer målt i efterforskernes ganganalyse relaterer sig til radiografisk progression af slidgigt og regional bruskudtynding i forhold til kontrolgruppen.
3. Forstå, om menisk tårer er forbundet med aktivering af komplementsystemet og ændring af genekspression i knæets synoviale beklædning, og om forhøjet komplementaktivitet relaterer sig til radiografisk OA-progression efter operation.
4. Forstå, om serumbiomarkører er påvirket i degenerative menisker, og om de vil relatere til radiografisk OA-progression eller MR-ændringer efter operation.
5. Undersøg, om ledbruskmatrixforandringer, der måles ved avancerede MR-teknikker såsom T1rho, natrium eller diffusions-MR, kan identificeres og relateres til radiografisk OA-progression eller MR-ændringer efter operation.

Dette prospektive kliniske forsøg med koordineret, multi-disciplinær tilgang vil give en vigtig klinisk og videnskabelig vurdering af artroskopisk meniskektomi. Det vil identificere, om kirurgisk behandling er effektiv, et vigtigt spørgsmål i betragtning af omkostningerne og risici ved operation. Det vil også give ny indsigt i begyndende gigt, hvilket giver information, der vil påvirke fremtidig patientbehandling.

Opdatering 2/12/2015:

Siden bevillingen blev tildelt, er der udgivet en voksende mængde litteratur, der er direkte anvendelig på bevillingens emne. Specifikt blev en prospektiv, randomiseret undersøgelse offentliggjort i New England Journal of Medicine i december 2013. I denne undersøgelse gjorde forfatterne, hvad der blev foreslået i denne undersøgelse. De fandt, at der ikke var nogen fordel ved meniskektomi i forbindelse med en degenerativ meniskrivning hos patienter med minimal arthritis i knæet. Et meget lignende studie blev publiceret et par måneder før i et af de vigtigste ortopædiske tidsskrifter, der fokuserer på artroskopi, American Journal of Sports Medicine. Denne undersøgelse var også en prospektiv randomiseret undersøgelse og sammenlignede artroskopisk meniskektomi med ikke-operativ behandling for degenerative menisker. Forfatterne af denne undersøgelse fandt også, at artroskopisk meniskektomi for degenerative menisker ikke gav nogen fordel, denne gang i forhold til ikke-operativ behandling.

Da undersøgelsen blev udtænkt, og da undersøgelsen blev finansieret, var der en reel usikkerhed med hensyn til den passende behandling for patienter med minimal eller ingen arthritis og en degenerativ meniskoverrivning. Med denne voksende mængde litteratur er der imidlertid mere klarhed over dette spørgsmål, og fra et etisk synspunkt, uden ægte ligevægt, bliver det problematisk at diskutere behandlingsmuligheder og rekruttering af patienter til undersøgelsen. Undersøgelsesdesignet blev derefter ændret til et prospektivt observationsstudie af patienter med menisker, der gennemgår artroskopisk meniskektomi. Efterforskerne vil stadig indsamle de samme data som i det tidligere randomiserede forsøg. Dataene er patientrapporterede udfaldsspørgeskemaer, MRI'er og ganganalyser på tidspunkter fra præoperativ til to år postoperativ. Efterforskerne vil også indsamle vævsprøver på tidspunktet for operationen til evaluering af inflammatoriske markører.

Siden da har efterforskerne omformuleret hypoteser. Aktuelle mål og hypoteser er:

Mål 1: Bestem, om TÆREMØNSTER påvirker PATIENTEN RAPPORTEREDE RESULTATER af artroskopisk meniskektomi Hypotese 1: Der vil være større forbedring i patientrapporterede resultater (WOMET) hos patienter med forskydbare meniskrifter end ikke-forskydbare menisker.

Mål 2: Bestem, om STANDARD PREOPERATIV MR-IMAGING kan forudsige PATIENT RAPPORTERET RESULTAT efter artroskopisk meniskektomi Hypotese 2: Patienter med MRI tydelige vertikale rifter, der involverer 50 % af menisken, eller patienter med forskudte meniskklapper, vil have større forbedringer end dem, der ikke har debrid debrid. disse MR-fund.

Mål 3: Bestem, om TÆREMØNSTER (og deraf følgende debridering) påvirker gangkarakteristika ved knæet 12 måneder efter debridering. Hypotese 3: Forsøgspersoner, der har debridering af en medial meniskrodrivning eller en rift, der strækker sig gennem hele den mediale menisk til periferien større adduktionsmoment og tibial ekstern rotation og lavere flexionsvinkel bevægelsesområde end patienter, der har tilbageholdelse af periferisk fiberkontinuitet eller en lateral rift.

Mål 4a: Bestem, om INFLAMMATORISKE MARKØRER i synovium på operationstidspunktet relaterer sig til PREOPERATIV SMERTE og PREOPERATIV MENISKALRIVEMØNSTER.

Hypotese 4a: Større betændelse i synovium vil være korreleret med større præoperativ smerte og med mere alvorlig præoperativ menisk skade.

Mål 4b: Bestem, om INFLAMMATORISKE MARKØRER i synovium på operationstidspunktet relaterer sig til PATIENT RAPPORTERET RESULTAT efter artroskopisk meniskektomi.

Hypotese 4b: Større betændelse i synovium på operationstidspunktet vil være relateret til større forbedring af smerte tre måneder efter operationen.

Mål 5: Bestem, om PREOPERATIVE GANGKARAKTERISTIKA (knæfleksionsmoment, knæadduktionsmoment og knæfleksionsvinkel) er relateret til præoperative WOMET-score Hypotese 5: Der vil være en negativ sammenhæng mellem WOMET-score og knæfleksionsmoment præoperativt.

Ud over ovenstående mål vil efterforskerne fortsætte med at forfølge de sonderende mål, der blev beskrevet i tilskudsansøgningen. Disse er undersøgende, fordi de relaterer til slidgigtprogression, et resultat, der måske ikke kan måles på et års tidsramme. De udforskende mål og hypoteser er:

Udforskningsmål 1: Bestem, om TÆREMØNSTER (og efterfølgende debridering) påvirker hastigheden af ​​slidgigtprogression målt ved udtynding af ledbrusk efter 2 år.

Udforskningshypotese 1: Tåremønstre, der involverer meniskroden eller fuldstændig afbrydelse af de perifere fibre i menisken, vil udvise hurtigere progression af slidgigt end andre tåremønstre.

Udforskende mål 2: Bestem, om GANG-FORSKELLE (kinematisk og kinetik) påvirker hastigheden af ​​slidgigtprogression målt ved udtynding af ledbrusk efter 2 år.

Udforskningshypotese 2: Større adduktionsmoment og ekstern rotation vil være relateret til større bruskudtynding (2 år - før operation).

Udforskningsmål 3: Bestem, om INTRAOPERATIV SYNOVIAL BIOPSI-markører for inflammation er korreleret med slidgigtprogression.

Udforskningsmål 4: Bestem, om FUND FRA AVANCERET MR-IMAGING (T1Rho, Natrium, Diffusion) er korreleret med slidgigtprogression.