Avaliação prospectiva de meniscectomia artroscópica para lesões degenerativas do menisco

O objetivo geral deste projeto é determinar se a meniscectomia artroscópica em rupturas meniscais degenerativas é benéfica do ponto de vista clínico e científico em relação ao controle artroscópico sem meniscectomia. A meniscectomia artroscópica está entre os procedimentos cirúrgicos ortopédicos mais comumente realizados no sistema VA e nacionalmente. Na prática dos investigadores no VA Palo Alto Healthcare System no ano passado, 80% dos pacientes submetidos à artroscopia do joelho para lesões meniscais estavam na faixa etária de 45 a 70 anos e 53% desses pacientes apresentavam lesões meniscais degenerativas sem uma grande retalho instável. esses dados são comparáveis ​​aos dados de meniscectomia artroscópica obtidos em outras configurações. Embora a meniscectomia seja um procedimento comum, permanece uma incerteza substancial sobre os benefícios a curto prazo e as consequências a longo prazo da meniscectomia artroscópica em pacientes com lesões degenerativas do menisco. Uma das principais preocupações é o fato de que as lesões degenerativas do menisco estão associadas à osteoartrite, e sabe-se que, dois anos após a cirurgia, o desbridamento artroscópico para osteoartrite não é melhor do que o placebo no alívio da dor e na restauração da função. A longo prazo, a meniscectomia demonstrou estar associada a um risco elevado de desenvolvimento de osteoartrite, levantando a preocupação de que a meniscectomia possa realmente ser prejudicial. Também foi demonstrado pelo grupo que pacientes com meniscectomia póstero-medial artroscópica bem-sucedida clinicamente apresentam alteração significativa no movimento rotacional do joelho durante a caminhada. Alterações rotacionais no joelho seguem-se a danos nos tecidos moles e têm sido implicadas nas causas da degeneração da cartilagem.

Assim, há questões críticas não respondidas sobre o benefício clínico, bem como a base científica para meniscectomia artroscópica para ruptura meniscal degenerativa. Para responder a essas questões, este projeto conduzirá um estudo prospectivo, randomizado, cego e controlado de meniscectomia artroscópica em pacientes entre 45 e 70 anos com lesões degenerativas estáveis ​​do menisco. Neste estudo, o grupo de controle será um grupo de pacientes com lavagem artroscópica da articulação, mas sem desbridamento da ruptura degenerativa estável do menisco. Os objetivos abordarão os resultados clínicos (autorreferidos) e científicos (funcionais) da meniscectomia artroscópica no período de até dois anos após a cirurgia.

Objetivo 1: Testar o benefício clínico da meniscectomia artroscópica no caso de ruptura degenerativa estável do menisco.

Hipótese 1a: Haverá diferenças significativas nos escores WOMAC entre os grupos meniscectomia e não meniscectomia/lavagem 12 meses após a cirurgia.

Hipótese 1b: Os escores WOMAC do grupo de não meniscectomia/lavagem não serão inferiores aos escores WOMAC do grupo de meniscectomia 12 meses após a cirurgia.

Objetivo 2: Testar o efeito funcional da meniscectomia artroscópica no caso de ruptura degenerativa do menisco.

Hipótese 2: Indivíduos randomizados para artroscopia e meniscectomia terão maiores alterações na rotação tíbio-femoral, momento de adução do joelho e momento de flexão do joelho 12 meses após a cirurgia quando comparados a indivíduos randomizados para artroscopia e lavagem.

Além dos objetivos principais do estudo acima, os investigadores também buscarão outros objetivos exploratórios:

1. Compreender se a meniscectomia artroscópica para ruptura degenerativa resulta em progressão radiográfica acelerada da osteoartrite (pontuação KL) e afinamento da cartilagem regional (mapas de espessura de ressonância magnética 3D) em relação a um grupo controle.
2. Entenda se as mudanças na posição tíbio-femoral medidas na análise da marcha dos investigadores estão relacionadas à progressão radiográfica da osteoartrite e ao afinamento da cartilagem regional em relação ao grupo controle.
3. Compreender se as rupturas meniscais estão associadas à ativação do sistema do complemento e à alteração da expressão gênica no revestimento sinovial do joelho e se a atividade elevada do complemento está relacionada à progressão radiográfica da OA após a cirurgia.
4. Entenda se os biomarcadores séricos são afetados nas lesões degenerativas do menisco e se eles se relacionarão com a progressão radiográfica da OA ou alterações na ressonância magnética após a cirurgia.
5. Investigue se as alterações da matriz da cartilagem articular que são medidas por técnicas avançadas de ressonância magnética, como T1rho, sódio ou ressonância magnética de difusão, podem ser identificadas e relacionadas à progressão radiográfica da OA ou alterações na ressonância magnética após a cirurgia.

Este ensaio clínico prospectivo com abordagem multidisciplinar coordenada fornecerá uma importante avaliação clínica e científica da meniscectomia artroscópica. Ele identificará se o tratamento cirúrgico é eficaz, uma questão importante devido aos custos e riscos da cirurgia. Ele também fornecerá uma nova visão sobre a artrite incipiente, produzindo informações que impactarão o futuro atendimento ao paciente.

Atualização 02/12/2015:

Desde que a concessão foi concedida, tem havido um crescente corpo de literatura publicada que é diretamente aplicável ao assunto da concessão. Especificamente, um estudo prospectivo e randomizado foi publicado no New England Journal of Medicine em dezembro de 2013. Nesse estudo, os autores fizeram o que foi proposto no presente estudo. Eles descobriram que não houve benefício da meniscectomia no caso de ruptura degenerativa do menisco em pacientes com artrite mínima do joelho. Um estudo muito semelhante foi publicado alguns meses antes em uma das mais importantes revistas ortopédicas que se concentram em artroscopia, o American Journal of Sports Medicine. Esse estudo também foi um estudo prospectivo randomizado e comparou a meniscectomia artroscópica ao tratamento não cirúrgico para lesões degenerativas do menisco. Os autores desse estudo também descobriram que a meniscectomia artroscópica para lesões degenerativas do menisco não trouxe benefícios, desta vez em relação ao tratamento não cirúrgico.

Quando o estudo foi concebido e quando o estudo foi financiado, havia uma incerteza genuína sobre o tratamento apropriado para pacientes com pouca ou nenhuma artrite e ruptura degenerativa do menisco. Com esse crescente corpo de literatura, no entanto, há mais clareza sobre essa questão e, do ponto de vista ético, sem equilíbrio genuíno, discutir opções de tratamento e recrutar pacientes para o estudo torna-se problemático. O desenho do estudo foi então alterado para um estudo observacional prospectivo de pacientes com rupturas de menisco submetidos a meniscectomia artroscópica. Os investigadores ainda estarão coletando os mesmos dados do estudo randomizado anterior. Os dados são questionários de resultados relatados pelo paciente, ressonâncias magnéticas e análises de marcha em pontos de tempo desde o pré-operatório até dois anos de pós-operatório. Os investigadores também coletarão amostras de tecido no momento da cirurgia para avaliação de marcadores inflamatórios.

Desde então, os investigadores reformularam as hipóteses. Os objetivos e hipóteses atuais são:

Objetivo 1: Determinar se o PADRÃO DE LARGURA afeta os RESULTADOS RELATADOS PELO PACIENTE da meniscectomia artroscópica. Hipótese 1: Haverá maior melhora nos resultados relatados pelo paciente (WOMET) em pacientes com lesões de menisco deslocáveis ​​do que com lesões de menisco não deslocáveis.

Objetivo 2: Determinar se a IMAGEM DE RM PRÉ-OPERATÓRIA PADRÃO pode prever o RESULTADO REPORTADO DO PACIENTE após meniscectomia artroscópica Hipótese 2: Pacientes com rupturas verticais evidentes na RM envolvendo 50% do menisco ou pacientes com retalhos meniscais deslocados terão maior melhora nos escores WOMET após o desbridamento do que aqueles sem esses achados de ressonância magnética.

Objetivo 3: Determinar se o PADRÃO DE RUPTURA (e o desbridamento resultante) afeta as CARACTERÍSTICAS DA MARCHA no joelho 12 meses após o desbridamento maior momento de adução e rotação externa da tíbia e menor amplitude de movimento do ângulo de flexão do que pacientes com retenção da continuidade da fibra circunferencial ou ruptura lateral.

Objetivo 4a: Determinar se os MARCADORES INFLAMATÓRIOS na sinóvia no momento da cirurgia estão relacionados à DOR PRÉ-OPERATÓRIA e ao PADRÃO DE LACTAÇÃO DO MENISCAL PRÉ-OPERATÓRIO.

Hipótese 4a: Maior inflamação na sinóvia estará correlacionada com maior dor pré-operatória e com dano meniscal pré-operatório mais grave.

Objetivo 4b: Determinar se os MARCADORES INFLAMATÓRIOS na sinóvia no momento da cirurgia estão relacionados ao RESULTADO RELATADO PELO PACIENTE após meniscectomia artroscópica.

Hipótese 4b: Maior inflamação na sinóvia no momento da cirurgia estará relacionada a maior melhora da dor três meses após a cirurgia.

Objetivo 5: Determinar se as CARACTERÍSTICAS DA MARCHA PRÉ-OPERATÓRIA (momento de flexão do joelho, momento de adução do joelho e ângulo de flexão do joelho) estão relacionadas aos escores WOMET pré-operatórios. Hipótese 5: Haverá uma relação negativa entre o escore WOMET e o momento de flexão do joelho no pré-operatório.

Além dos objetivos acima, os investigadores continuarão a perseguir os objetivos exploratórios descritos no pedido de subvenção. Estes são exploratórios porque se relacionam com a progressão da osteoartrite, um resultado que pode não ser mensurável no prazo de um ano. Os objetivos exploratórios e as hipóteses são:

Objetivo exploratório 1: Determinar se o PADRÃO DE RASGO (e desbridamento subsequente) influencia a taxa de progressão da osteoartrite medida pelo adelgaçamento da cartilagem articular em 2 anos.

Hipótese Exploratória 1: Padrões de ruptura que envolvem a raiz meniscal ou ruptura completa das fibras circunferenciais do menisco exibirão uma progressão mais rápida da osteoartrite do que outros padrões de ruptura.

Objetivo exploratório 2: Determinar se as DIFERENÇAS da MARCHA (cinemática e cinética) influenciam a taxa de progressão da osteoartrite medida pelo adelgaçamento da cartilagem articular em 2 anos.

Hipótese Exploratória 2: Maior momento de adução e rotação externa estarão relacionados com maior afinamento da cartilagem (2 anos - pré-operatório).

Objetivo exploratório 3: Determinar se os marcadores de inflamação da BIOPSIA SINOVIAL INTRAOPERATÓRIA estão correlacionados com a progressão da osteoartrite.

Objetivo exploratório 4: Determinar se os ACHADOS DA IMAGEM DE RM AVANÇADA (T1Rho, Sódio, Difusão) estão correlacionados com a progressão da osteoartrite.