Stimulation magnétique transcrânienne (TMS) supplémentaire par rapport à la monothérapie médicamenteuse standard pour le traitement de la dépression majeure : une étude exploratoire sur le terrain

Quinze sujets de traitement TMS seront sélectionnés parmi une population de patients servis dans un programme d'hôpital psychiatrique autonome (c.-à-d. Sheppard Pratt Health System). Il y a environ 40 patients actuellement inscrits au programme TMS et c'est le cadre de référence de l'échantillonnage TMS. Quinze sujets de traitement médicamenteux standard seront sélectionnés parmi une population de patients traités dans un cabinet psychiatrique privé en consultation externe en Virginie du Nord. Il y a des centaines de patients ambulatoires traités dans cette pratique ambulatoire et c'est le cadre de référence standard d'échantillonnage de la thérapie médicamenteuse.

La taille de l'échantillon sera suffisante pour atteindre un niveau de confiance de 95 % avec une marge d'erreur acceptable. Conformément aux critères d'inclusion et d'exclusion stricts, il est prévu qu'un groupement d'étude assez homogène et comparable puisse être identifié. Encore une fois, en raison du nombre limité de patients TMS éligibles pour l'inscription à l'étude, une attribution ou une méthode d'appariement non aléatoire et non probabiliste sera utilisée pour s'assurer que les groupes d'étude, basés sur les caractéristiques démographiques et cliniques, sont similaires dans les égards les plus importants.

Les traitements TMS seront administrés à l'aide de la machine NeuroStar TMS Therapy® fabriquée par Neuronetics, Inc. de Malvern, Pennsylvanie. Le traitement sera fixé à 120 % de l'intensité du champ magnétique par rapport au seuil moteur au repos du sujet à un taux de répétition de dix impulsions magnétiques par seconde, avec une durée de train de stimulus (c'est-à-dire à l'heure) de 4 secondes et un intervalle inter-train (c'est-à-dire , temps d'arrêt) de 26 secondes. Le cortex préfrontal dorsolatéral gauche sera l'emplacement du traitement et ce site sera déterminé en ajustant la bobine TMS 5 cm en avant de l'emplacement du seuil moteur le long d'un plan oblique supérieur gauche avec un point de rotation à peu près au bout du nez du patient. Chaque séance de traitement durera environ 37,5 minutes en administrant 3 000 impulsions magnétiques au cours de la séance de traitement. Une TMS répétitive sera effectuée sur le cortex préfrontal dorsolatéral gauche. Chaque sujet TMS a reçu un minimum de trente traitements TMS (c'est-à-dire idéalement cinq traitements par semaine pendant six semaines) de traitements 10 Hz (1 200 impulsions par jour de traitement) à 90 % du seuil moteur.

Le groupe de traitement médicamenteux standard n'a reçu que le traitement médicamenteux standard pendant une période de huit semaines. Comme décrit dans un tableau précédent, ces médicaments pourraient inclure le bupropion (Wellbutrin et autres), le citalopram (Celexa et autres), la clomipramine (Ananfranil et autres), la duloxétine (Cymbalta), l'escitalopram (Lexapro et autres), la fluoxétine (Prozac et autres) , fluvoxamine (Luvox et autres), imipramine (Tofranil et autres), mirtazapine (Remeron et autres), nortriptylatine (Pamelor, Aventyl et autres), paroxétine (Paxil, Pexeva et autres), phénelzine (Nardil), sertraline (Zoloft et autres), tranylcypromine (Parnate et autres), venlafaxine (Effexor et autres).

Les consentements et les mesures de base seront obtenus. Les sujets TMS et de traitement médicamenteux standard seront sélectionnés parmi une population de patients présentant une à trois réponses moins qu'adéquates au traitement médicamenteux standard. Un groupe (15 patients) recevra la SMT ainsi qu'un traitement médicamenteux standard et l'autre groupe (15 patients) continuera avec sa médication actuelle.

L'étude comprendra une analyse des évaluations psychiatriques avant et après le traitement des résultats du traitement de la dépression à l'aide du questionnaire de réponse au traitement antidépresseur (ATRQ), de l'échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS) et de l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (HAMD) administré par un psychiatre ainsi que la version autodéclarée par le patient de l'inventaire de la symptomatologie dépressive (IDS-SR). Les données sur la satisfaction et l'utilité seront obtenues par l'administration du Questionnaire sur la satisfaction du client (CSQ 8)/3 Questions supplémentaires et de onze questions sur l'utilité.

Les mesures qui seront utilisées dans cette étude peuvent être divisées en deux groupes. Un groupe est coté observateur et l'autre groupe est coté sujet. Les instruments évalués par les observateurs comprennent le questionnaire de réponse au traitement antidépresseur (ATRQ), l'échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS) et l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (HAMD 17). Les mesures évaluées par le sujet comprennent l'inventaire de la version d'auto-évaluation de la symptomatologie dépressive (IDS-SR) et le questionnaire de satisfaction du client (CSQ 8).

Il a été démontré empiriquement que ces instruments largement reconnus ont une fiabilité et une cohérence interne importantes. La fiabilité inter - évaluateurs sera assurée par l'observation et la comparaison. Un psychiatre sera l'évaluateur pour le groupe TMS plus médicament et un autre psychiatre sera l'évaluateur pour le groupe médicament. Les deux chercheurs sont des cliniciens expérimentés et souscriront tous deux à des critères de notation et à des règles de notation généralement acceptés et clairement définis. Des efforts supplémentaires pour maximiser la cohérence entre les évaluateurs en offrant à ces évaluateurs la possibilité de discuter de l'expérience pratique antérieure en tant qu'évaluateurs utilisant ces instruments particuliers ainsi que des exercices d'évaluation pratiques. Statistiquement, le degré de cohérence entre les deux psychiatres sera déterminé par le calcul d'un coefficient de corrélation ou coefficient de fiabilité inter - scoreurs.

L'étude comporte quatre points de mesure : ligne de base, quatre semaines, six semaines et huit semaines au cours desquelles un traitement par TMS et un traitement médicamenteux standard seront fournis à un groupe et uniquement un traitement médicamenteux standard à l'autre groupe. Les sessions TMS seront programmées quotidiennement dans une séquence de cinq jours chaque semaine, pour un minimum de vingt sessions (quatre semaines) et un maximum de trente sessions (six semaines). Les sessions TMS seront administrées du lundi au vendredi. Même si le TMS et la thérapie médicamenteuse standard sont des traitements approuvés par la FDA et que tous les traitements seront administrés conformément à l'approbation de la FDA pour le dispositif médical TMS et à l'approbation de la FDA pour les médicaments prescrits, la sécurité des sujets sera évaluée sur tous les sites de traitement après chaque séance de traitement et , si nécessaire, des rapports d'événements indésirables seront générés et soumis à la CISR.

Encore une fois, dans cette étude proposée, la taille de l'échantillon est relativement petite, mais sur la base des résultats d'études antérieures de TMS, la taille de l'effet devrait être une valeur supérieure à zéro dans la population considérée et plus cette valeur "non nulle" est élevée. , plus grande est la probabilité que la SMT ou la thérapie médicamenteuse standard manifeste l'effet supposé. Ceci est tout à fait cohérent avec la conception bayésienne des expériences dans lesquelles les résultats des études antérieures influencent la conception de l'essai clinique proposé de TMS et de la thérapie médicamenteuse standard.

La conception expérimentale bayésienne repose sur la conviction que des décisions judicieuses et une utilité optimale peuvent être prises et atteintes concernant une conception expérimentale proposée malgré l'incertitude de l'avenir et les limites des ressources ainsi que les contraintes éthiques impliquant des sujets humains. L'objectif de la conception expérimentale dans la plupart des circonstances est de maximiser la probabilité d'accumuler des données précises dans des critères tels que des considérations financières, temporelles, géographiques et de coût. Il convient également de noter que les techniques bayésiennes non seulement contribuent à une conception expérimentale solide, mais offrent également des techniques statistiques qui favorisent une approche "bayésienne" qui met l'accent sur les probabilités plutôt que sur les fréquences pour interpréter et résumer les données. Cela s'est avéré particulièrement utile dans les conceptions expérimentales avec des échantillons de petite taille.

Toutes les informations personnelles et cliniques resteront strictement confidentielles. Seuls les psychiatres traitants et l'investigateur principal auront accès aux informations d'identification. Dès que possible, les informations sur le sujet se verront attribuer un numéro au lieu du nom du sujet afin de protéger davantage la confidentialité. Toutes les données communiquées seront agrégées, ce qui garantira davantage la confidentialité.

La confidentialité des participants à l'étude sera maintenue en suivant ces procédures établies :

1. Les fiches techniques et autres documents papier seront correctement éliminés.
2. L'accès sera limité.
3. Les dossiers de recherche et les données seront stockés dans des armoires verrouillées et des bases de données sécurisées.

Tous les identifiants directs des participants seront supprimés des données afin de permettre l'analyse des données sans aucun risque de divulgation accidentelle d'informations privées. L'anonymisation des données sera accomplie par une combinaison de codage et d'anonymisation.