Kompletterande transkraniell magnetisk stimulering (TMS) vs. standardmedicinering monoterapi för behandling av allvarlig depression: en utforskande fältstudie

Femton TMS-behandlingsämnen kommer att väljas från en patientpopulation som betjänas i ett fristående psykiatrisk sjukhusprogram (dvs. Sheppard Pratt Health System). Det finns för närvarande cirka 40 patienter inskrivna i TMS-programmet och detta är TMS-provtagningsreferensramen. Femton patienter med standardmedicinering kommer att väljas från en patientpopulation som behandlas i en privat, öppen psykiatrisk mottagning i norra Virginia. Det finns hundratals polikliniska patienter som behandlas i denna polikliniska praktik och detta är standardens referensram för läkemedelsbehandlingsprovtagning.

Urvalsstorleken kommer att vara tillräcklig för att uppnå en konfidensnivå på 95 % med en acceptabel felmarginal. I enlighet med stränga inklusions- och exkluderingskriterier förväntas det att en ganska homogen och jämförbar studiegrupp kan identifieras. Återigen, på grund av det begränsade antalet TMS-patienter som är kvalificerade för registrering i studien, kommer en icke-slumpmässig, icke-sannolikhetstilldelning eller matchningsmetod att användas för att säkerställa att studiegrupperna, baserat på demografi och kliniska egenskaper, är lika i de viktigaste avseenden.

TMS-behandlingar kommer att administreras med hjälp av NeuroStar TMS Therapy® Machine tillverkad av Neuronetics, Inc. i Malvern, Pennsylvania. Behandlingen kommer att vara fixerad till 120 % av magnetfältets intensitet i förhållande till patientens vilomotortröskel vid en upprepningshastighet av tio magnetiska pulser per sekund, med en varaktighet för stimuluståget (dvs i tid) på 4 sekunder och ett intertågintervall (dvs. , avstängd tid) på 26 sekunder. Den vänstra dorsolaterala prefrontala cortexen kommer att vara behandlingsplatsen och denna plats kommer att bestämmas genom att justera TMS-spolen 5 cm framför den motoriska tröskelplatsen längs ett vänster överlägset snett plan med en rotationspunkt ungefär vid patientens nässpets. Varje behandlingssession kommer att ta cirka 37,5 minuter och administrera 3 000 magnetiska pulser under behandlingens gång. Repetitiv TMS kommer att utföras över den vänstra dorsolaterala prefrontala cortex. Varje TMS-patient fick ett minimum av trettio TMS-behandlingar (d.v.s. idealiskt fem behandlingar per vecka under sex veckor) med 10 Hz-behandlingar (1 200 pulser per behandlingsdag) vid 90 % av motortröskeln.

Standardläkemedelsbehandlingsgruppen fick endast standardmedicineringsbehandling under en period av åtta veckor. Som beskrivits i en tidigare tabell kan dessa mediciner inkludera bupropion (Wellbutrin och andra), citalopram (Celexa och andra), Clomipramin (Ananfranil och andra), duloxetin (Cymbalta), escitalopram (Lexapro och andra), fluoxetin (Prozac och andra) fluvoxamin (Luvox och andra), imipramin (Tofranil och andra), mirtazapin (Remeron och andra), nortriptylatin (Pamelor, Aventyl och andra), paroxetin (Paxil, Pexeva och andra), fenelzin (Nardil), sertralin (Zoloft) och andra), tranylcypromin (Parnate och andra), venlafaxin (Effexor och andra).

Samtycken och baslinjeåtgärder kommer att erhållas. TMS- och standardmedicineringsterapisubjekten kommer att väljas från en patientpopulation med ett till tre mindre än adekvata svar på standardmedicineringsterapi. En grupp (15 patienter) kommer att få TMS samt standardmedicineringsbehandling och den andra gruppen (15 patienter) kommer att fortsätta med sin nuvarande medicinering.

Studien kommer att omfatta en analys av psykiatriska bedömningar av depressionsbehandlingens resultat före och efter behandlingen med hjälp av Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) och Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) administrerade av en psykiater samt patientens självrapporteringsversion av Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-SR). Nöjdhets- och nyttodata kommer att erhållas genom administrationen av kundnöjdhetsfrågeformuläret (CSQ 8)/3 tilläggsfrågor och elva hjälpfrågor.

Åtgärder som kommer att användas i denna studie kan delas in i två grupper. En grupp är observatörsklassad och den andra gruppen är ämnesklassad. De observatörsklassade instrumenten inkluderar Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) och Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD 17). Ämnesklassade åtgärder inkluderar Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) och Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8).

Det har empiriskt visats att dessa allmänt erkända instrument har betydande tillförlitlighet och intern överensstämmelse. Inter- raters tillförlitlighet kommer att försäkras genom observation och jämförelse. En psykiater kommer att vara bedömare för TMS plus läkemedelsgruppen och en annan psykiater kommer att bedöma läkemedelsgruppen. Båda forskarna är erfarna läkare och båda ansluter sig till allmänt accepterade och tydligt definierade poängkriterier och poängsättningsregler. Ytterligare ansträngningar för att maximera samstämmighet mellan bedömare genom att ge dessa bedömare möjlighet att diskutera tidigare praktiska erfarenheter som bedömare som använder dessa särskilda instrument samt öva betygsövningar. Statistiskt sett kommer graden av överensstämmelse mellan de två psykiatrikerna att bestämmas genom beräkning av en korrelationskoefficient eller koefficient för interpoängares tillförlitlighet.

Studien har fyra mätpunkter: baslinje, fyra veckor, sex veckor och åtta veckor under vilka TMS-behandling och standardmedicineringsterapi kommer att ges till en grupp och endast standardmedicineringsbehandling till den andra gruppen. TMS-sessioner kommer att schemaläggas dagligen i en femdagarssekvens varje vecka, under minst tjugo sessioner (fyra veckor) och högst trettio sessioner (sex veckor). TMS-sessioner kommer att administreras på en måndag till fredag. Även om både TMS och standardmedicineringsbehandling är FDA-godkända behandlingar och alla behandlingar kommer att levereras i enlighet med FDA-godkännandet för TMS-medicinutrustningen och FDA-godkännandet för de föreskrivna läkemedlen, kommer patientsäkerheten att utvärderas på alla behandlingsplatser efter varje behandlingstillfälle och , om nödvändigt, kommer rapporter om biverkningar att genereras och skickas till IRB.

Återigen, i den här föreslagna studien är urvalsstorleken relativt liten, men baserat på resultaten från tidigare studier av TMS, beräknas effektstorleken vara ett värde större än noll i den aktuella populationen och ju högre detta "icke-noll" värde är , desto större är sannolikheten för att TMS eller standardmedicineringsterapi visar den hypotesiska effekten. Detta överensstämmer helt med den Bayesianska utformningen av experiment där resultaten av tidigare studier påverkar utformningen av den föreslagna kliniska prövningen av TMS och standardmedicineringsterapi.

Bayesiansk experimentell design bygger på tron ​​att sunda beslut och optimal användbarhet kan fattas och uppnås angående en föreslagen experimentell design trots osäkerhet om framtiden och resursbegränsningar samt etiska begränsningar som involverar mänskliga försökspersoner. Målet med experimentell design är i de flesta fall att maximera sannolikheten att samla in korrekta data inom kriterier som ekonomiska, timing, geografiska och kostnadsöverväganden. Det bör också noteras att Bayesianska tekniker inte bara kan bidra till en sund experimentell design, utan också erbjuder statistiska tekniker som främjar en "bayesiansk" metod som betonar sannolikheter snarare än frekvenser för att tolka och sammanfatta data. Detta har visat sig vara särskilt användbart i experimentella konstruktioner med små provstorlekar.

All personlig och klinisk information kommer att hållas strikt konfidentiell. Endast de behandlande psykiatrikerna och huvudutredaren kommer att ha tillgång till identifierande information. Så snart det är praktiskt möjligt kommer ämnesinformationen att tilldelas ett nummer i stället för ämnesnamnet för att ytterligare skydda konfidentialitet. All data som rapporteras kommer att vara sammanlagd, vilket ytterligare skyddar konfidentialitet.

Sekretessen för studiedeltagare kommer att upprätthållas genom att följa dessa fastställda procedurer:

1. Datablad och andra papper kommer att kasseras på rätt sätt.
2. Tillgången kommer att vara begränsad.
3. Forskningsregister och data kommer att lagras i låsta skåp och säkrade databaser.

Alla direkta identifierare för deltagare kommer att tas bort från uppgifterna för att tillåta att uppgifterna analyseras utan risk för oavsiktligt avslöjande av privat information. Avidentifieringen av uppgifterna kommer att ske genom en kombination av kodning och anonymisering.