Doplňková transkraniální magnetická stimulace (TMS) vs. standardní medikační monoterapie pro léčbu velké deprese: Průzkumná terénní studie

Patnáct subjektů léčených TMS bude vybráno z populace pacientů obsluhovaných v programu volně stojící psychiatrické nemocnice (tj. Sheppard Pratt Health System). V současné době je do programu TMS zařazeno přibližně 40 pacientů a toto je referenční rámec odběru vzorků TMS. Patnáct subjektů standardní medikamentózní terapie bude vybráno z populace pacientů léčených v soukromé ambulantní psychiatrické praxi v Severní Virginii. V této ambulantní praxi se léčí stovky ambulantních pacientů a toto je standardní referenční rámec pro odběr vzorků medikamentózní terapie.

Velikost vzorku bude přiměřená k dosažení 95% úrovně spolehlivosti s přijatelnou mírou chyby. V souladu s přísnými kritérii pro zařazení a vyloučení se očekává, že lze identifikovat poměrně homogenní a srovnatelné studijní skupiny. Opět platí, že kvůli omezenému počtu pacientů s TMS způsobilých k zařazení do studie bude použita metoda nenáhodného, ​​nepravděpodobnostního přiřazení nebo párování, aby se zajistilo, že studijní skupiny na základě demografických a klinických charakteristik jsou podobné ve ty nejdůležitější respekty.

Léčba TMS bude podávána pomocí přístroje NeuroStar TMS Therapy®, který vyrábí Neuronetics, Inc. z Malvern, Pennsylvania. Léčba bude fixována na 120 % intenzity magnetického pole vzhledem k prahu klidové motoriky subjektu při frekvenci opakování deseti magnetických pulzů za sekundu, s trváním stimulačního sledu (tj. v čase) 4 sekundy a intervalem mezi tréninky (tj. , doba vypnutí) 26 sekund. Léčebným místem bude levá dorzolaterální prefrontální kůra a toto místo bude určeno nastavením TMS cívky 5 cm před místem prahu motoru podél levé horní šikmé roviny s bodem rotace přibližně na špičce pacientova nosu. Každé ošetření bude trvat přibližně 37,5 minuty s podáním 3 000 magnetických pulzů v průběhu ošetření. Opakovaná TMS bude provedena nad levým dorzolaterálním prefrontálním kortexem. Každý subjekt s TMS dostal minimálně třicet ošetření TMS (tj. ideálně pět ošetření týdně po dobu šesti týdnů) ošetření 10-Hz (1200 pulzů za den ošetření) při 90 % motorického prahu.

Skupina standardní medikace dostávala pouze standardní medikační léčbu po dobu osmi týdnů. Jak je popsáno v předchozí tabulce, tyto léky mohou zahrnovat bupropion (Wellbutrin a další), citalopram (Celexa a další), klomipramin (Ananfranil a další), duloxetin (Cymbalta), escitalopram (Lexapro a další), fluoxetin (Prozac a další). , fluvoxamin (Luvox a další), imipramin (Tofranil a další), mirtazapin (Remeron a další), nortriptylatin (Pamelor, Aventyl a další), paroxetin (Paxil, Pexeva a další), fenelzin (Nardil), sertralin (Zoloft a další), tranylcypromin (Parnate a další), venlafaxin (Effexor a další).

Budou získány souhlasy a základní opatření. Subjekty TMS a standardní medikamentózní terapie budou vybrány z populace pacientů s o jednu až tři méně než adekvátní odezvy na standardní medikační terapii. Jedna skupina (15 pacientů) bude dostávat TMS i standardní medikamentózní terapii a druhá skupina (15 pacientů) bude pokračovat ve stávající medikaci.

Studie bude zahrnovat analýzu psychiatrických hodnocení výsledků léčby deprese před léčbou a po léčbě pomocí dotazníku odpovědi na léčbu antidepresívy (ATRQ), Montgomery-Åsbergovy škály pro hodnocení deprese (MADRS) a Hamiltonovy hodnotící škály pro depresi (HAMD) podávaných společností psychiatra, stejně jako verzi Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-SR) s vlastní zprávou pacienta. Údaje o spokojenosti a užitku budou získávány prostřednictvím administrace Dotazníku spokojenosti klienta (CSQ 8)/3 doplňujících otázek a jedenácti otázek užitku.

Opatření, která budou v této studii použita, lze rozdělit do dvou skupin. Jedna skupina je hodnocena jako pozorovatel a druhá skupina je hodnocena jako subjekt. Mezi nástroje hodnocené pozorovateli patří dotazník odpovědi na léčbu antidepresívy (ATRQ), Montgomery-Åsbergova škála pro hodnocení deprese (MADRS) a Hamiltonova škála pro hodnocení deprese (HAMD 17). Předmětem hodnocená opatření zahrnují Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) a Dotazník spokojenosti klienta (CSQ 8).

Empiricky bylo prokázáno, že tyto široce uznávané nástroje mají významnou spolehlivost a vnitřní konzistenci. Spolehlivost mezihodnotitelů bude zajištěna pozorováním a porovnáváním. Jeden psychiatr bude hodnotit skupinu léků TMS plus a další psychiatr bude hodnotit skupinu léků. Oba výzkumní pracovníci jsou zkušení lékaři a oba se přihlásí k obecně uznávaným a jasně definovaným kritériím hodnocení a pravidlům hodnocení. Další úsilí o maximalizaci konzistence mezi hodnotiteli tím, že těmto hodnotitelům poskytneme příležitost diskutovat o předchozích praktických zkušenostech hodnotitelů využívajících tyto konkrétní nástroje a také procvičit cvičení hodnocení. Statisticky bude míra konzistence mezi oběma psychiatry určena výpočtem koeficientu korelace nebo koeficientu spolehlivosti mezi skóre.

Studie má čtyři body měření: základní stav, čtyři týdny, šest týdnů a osm týdnů, během kterých bude jedné skupině poskytována léčba TMS a standardní medikamentózní terapie a druhé skupině pouze standardní medikamentózní terapie. Relace TMS budou naplánovány denně v pětidenní sekvenci každý týden, minimálně na dvacet sezení (čtyři týdny) a maximálně na třicet sezení (šest týdnů). TMS relace budou probíhat od pondělí do pátku. Přestože jak TMS, tak standardní medikamentózní terapie jsou léčbami schválenými FDA a veškerá léčba bude poskytnuta v souladu se schválením FDA pro zdravotnický prostředek TMS a schválením FDA pro předepsané léky, bezpečnost subjektu bude posouzena na všech léčebných místech po každém ošetření a v případě potřeby budou generovány zprávy o nežádoucích příhodách a předloženy IRB.

V této navrhované studii je velikost vzorku opět relativně malá, ale na základě výsledků dřívějších studií TMS se předpokládá, že velikost účinku bude v uvažované populaci větší než nula a čím větší je tato „nenulová“ hodnota. , tím větší je pravděpodobnost, že TMS nebo standardní medikamentózní terapie projeví hypotetický účinek. To je zcela v souladu s Bayesovským designem experimentů, ve kterých výsledky dřívějších studií ovlivňují design navrhované klinické studie TMS a standardní medikamentózní terapie.

Bayesovský experimentální design je založen na víře, že správná rozhodnutí a optimální užitečnost mohou být učiněny a dosaženy s ohledem na navrhovaný experimentální design navzdory nejistotě budoucnosti a omezeným zdrojům a také etickým omezením týkajícím se lidských subjektů. Cílem experimentálního designu je ve většině případů maximalizovat pravděpodobnost získání přesných dat v rámci kritérií, jako jsou finanční, časové, geografické a nákladové úvahy. Je třeba také poznamenat, že bayesovské techniky nejen přispívají ke zdravému experimentálnímu designu, ale také poskytují statistické techniky, které podporují „bayesovský“ přístup, který při interpretaci a sumarizaci dat zdůrazňuje pravděpodobnosti spíše než frekvence. To se ukázalo být zvláště užitečné v experimentálních návrzích s malými velikostmi vzorků.

Všechny osobní a klinické informace budou přísně důvěrné. K identifikačním informacím budou mít přístup pouze ošetřující psychiatři a hlavní vyšetřovatel. Jakmile to bude prakticky možné, bude informacím o subjektu místo názvu subjektu přiděleno číslo, aby byla dále chráněna důvěrnost. Všechny hlášené údaje budou souhrnné, což dále zajistí důvěrnost.

Důvěrnost účastníků studie bude zachována dodržováním těchto zavedených postupů:

1. Datové listy a další papírové záznamy budou řádně zlikvidovány.
2. Přístup bude omezen.
3. Výzkumné záznamy a data budou uloženy v uzamčených skříních a zabezpečených databázích.

Všechny přímé identifikátory účastníků budou z dat odstraněny, aby bylo možné data analyzovat bez jakéhokoli rizika náhodného prozrazení soukromých informací. Zrušení identifikace dat bude provedeno kombinací kódování a anonymizace.