Aanvullende transcraniële magnetische stimulatie (TMS) versus standaardmedicatie Monotherapie voor de behandeling van ernstige depressie: een verkennend veldonderzoek

Vijftien TMS-behandelingsonderwerpen zullen worden geselecteerd uit een patiëntenpopulatie die wordt bediend in een vrijstaand psychiatrisch ziekenhuisprogramma (d.w.z. Sheppard Pratt Health System). Er zijn momenteel ongeveer 40 patiënten ingeschreven in het TMS-programma en dit is het TMS-referentiekader. Vijftien standaardmedicatietherapie-onderwerpen zullen worden geselecteerd uit een patiëntenpopulatie die wordt behandeld in een particuliere, poliklinische psychiatrische praktijk in Noord-Virginia. In deze polikliniek worden honderden poliklinische patiënten behandeld en dit is het standaard referentiekader voor medicamenteuze therapie.

De steekproefomvang zal voldoende zijn om een ​​betrouwbaarheidsniveau van 95% te bereiken met een aanvaardbare foutenmarge. In overeenstemming met strikte inclusie- en exclusiecriteria, wordt verwacht dat een redelijk homogene en vergelijkbare onderzoeksgroepering kan worden geïdentificeerd. Nogmaals, vanwege het beperkte aantal TMS-patiënten dat in aanmerking komt voor deelname aan de studie, zal een niet-willekeurige, niet-waarschijnlijkheidstoewijzing of matchingsmethode worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de onderzoeksgroepen, gebaseerd op de demografische gegevens en klinische kenmerken, vergelijkbaar zijn in de belangrijkste punten.

TMS-behandelingen zullen worden toegediend met behulp van de NeuroStar TMS Therapy®-machine, vervaardigd door Neuronetics, Inc. uit Malvern, Pennsylvania. De behandeling zal worden vastgesteld op 120% van de magnetische veldintensiteit ten opzichte van de motorische rustdrempel van de proefpersoon met een herhalingsfrequentie van tien magnetische pulsen per seconde, met een stimulustreinduur (d.w.z. op tijd) van 4 seconden en een intertreininterval (d.w.z. , uitschakeltijd) van 26 seconden. De linker dorsolaterale prefrontale cortex zal de behandelingslocatie zijn en deze locatie zal worden bepaald door de TMS-spoel 5 cm anterieur aan te passen aan de motordrempellocatie langs een linker superieur schuin vlak met een rotatiepunt rond het puntje van de neus van de patiënt. Elke behandelingssessie duurt ongeveer 37,5 minuten en er worden gedurende de behandelingssessie 3.000 magnetische pulsen toegediend. Repetitieve TMS zal worden uitgevoerd over de linker dorsolaterale prefrontale cortex. Elke TMS-patiënt kreeg minimaal dertig TMS-behandelingen (d.w.z. idealiter vijf behandelingen per week gedurende zes weken) van 10 Hz-behandelingen (1200 pulsen per behandelingsdag) bij 90% van de motorische drempel.

De standaard medicamenteuze behandelingsgroep kreeg gedurende 8 weken alleen de standaard medicamenteuze behandeling. Zoals beschreven in een eerdere tabel, kunnen deze medicijnen bupropion (Wellbutrin en anderen), citalopram (Celexa en anderen), Clomipramine (Ananfranil en anderen), duloxetine (Cymbalta), escitalopram (Lexapro en anderen), fluoxetine (Prozac en anderen) omvatten. , fluvoxamine (Luvox en anderen), imipramine (Tofranil en anderen), mirtazapine (Remeron en anderen), nortriptylatine (Pamelor, Aventyl en anderen), paroxetine (Paxil, Pexeva en anderen), fenelzine (Nardil), sertraline (Zoloft en anderen), tranylcypromine (Parnate en anderen), venlafaxine (Effexor en anderen).

Toestemmingen en basislijnmaatregelen zullen worden verkregen. De TMS- en standaardmedicatietherapie-onderwerpen zullen worden geselecteerd uit een patiëntenpopulatie met één tot drie minder dan adequate reacties op standaardmedicatietherapie. De ene groep (15 patiënten) krijgt zowel TMS als standaard medicamenteuze therapie en de andere groep (15 patiënten) zet de huidige medicatie voort.

De studie omvat een analyse van psychiatrische beoordelingen vóór en na de behandeling van de resultaten van de behandeling van depressie met behulp van de Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD). een psychiater, evenals de zelfrapportageversie van de Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-SR). Tevredenheids- en gebruiksgegevens worden verkregen via het beheer van de klanttevredenheidsvragenlijst (CSQ 8)/3 aanvullende vragen en elf gebruiksvragen.

Maatregelen die in dit onderzoek worden gebruikt, kunnen in twee groepen worden verdeeld. De ene groep krijgt een waarnemersclassificatie en de andere groep een subjectclassificatie. De door de waarnemer beoordeelde instrumenten omvatten de Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD 17). Subject-Rated maatregelen omvatten de Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) en de Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8).

Het is empirisch aangetoond dat deze algemeen erkende instrumenten een aanzienlijke betrouwbaarheid en interne consistentie hebben. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt verzekerd door observatie en vergelijking. Eén psychiater zal de beoordelaar zijn voor de TMS plus medicatiegroep en een andere psychiater zal de beoordelaar zijn voor de medicatiegroep. Beide onderzoekers zijn ervaren clinici en beiden onderschrijven algemeen aanvaarde en duidelijk gedefinieerde scorecriteria en scoreregels. Aanvullende inspanningen om de interbeoordelaarsconsistentie te maximaliseren door deze beoordelaars de mogelijkheid te bieden om eerdere praktische ervaringen als beoordelaars die deze specifieke instrumenten gebruiken te bespreken, en om beoordelingsoefeningen te oefenen. Statistisch gezien zal de mate van consistentie tussen de twee psychiaters worden bepaald door berekening van een correlatiecoëfficiënt of een coëfficiënt van interscoorderbetrouwbaarheid.

De studie heeft vier meetmomenten: baseline, vier weken, zes weken en acht weken waarin TMS-behandeling en standaard medicamenteuze therapie aan de ene groep worden gegeven en alleen standaard medicamenteuze therapie aan de andere groep. TMS-sessies worden dagelijks in een reeks van vijf dagen per week gepland, met een minimum van twintig sessies (vier weken) en een maximum van dertig sessies (zes weken). TMS-sessies worden afgenomen van maandag tot en met vrijdag. Hoewel zowel TMS als standaard medicamenteuze therapie door de FDA goedgekeurde behandelingen zijn en alle behandelingen zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de FDA-goedkeuring voor het medische TMS-apparaat en de FDA-goedkeuring voor de voorgeschreven medicijnen, zal de veiligheid van de patiënt op alle behandelingslocaties worden beoordeeld na elke behandelingssessie en , indien nodig zullen rapporten over ongewenste voorvallen worden gegenereerd en ingediend bij de IRB.

Nogmaals, in dit voorgestelde onderzoek is de steekproefomvang relatief klein, maar op basis van de resultaten van eerdere onderzoeken naar TMS wordt verwacht dat de effectgrootte een waarde heeft die groter is dan nul in de onderzochte populatie en hoe groter deze "niet-nul"-waarde is. , hoe groter de kans dat TMS of standaard medicamenteuze therapie het veronderstelde effect vertoont. Dit is volledig in overeenstemming met de Bayesiaanse opzet van experimenten waarin de uitkomsten van eerdere studies de opzet van de voorgestelde klinische proef met TMS en standaard medicamenteuze therapie beïnvloeden.

Bayesiaans experimenteel ontwerp is gebaseerd op de overtuiging dat goede beslissingen en optimaal nut kunnen worden genomen en bereikt met betrekking tot een voorgesteld experimenteel ontwerp ondanks onzekerheid over de toekomst en beperkte middelen, evenals ethische beperkingen met betrekking tot menselijke proefpersonen. Het doel van experimenteel ontwerp is in de meeste gevallen het maximaliseren van de waarschijnlijkheid van het verzamelen van nauwkeurige gegevens binnen criteria zoals financiële, timing, geografische en kostenoverwegingen. Er moet ook worden opgemerkt dat Bayesiaanse technieken niet alleen kunnen bijdragen aan een degelijk experimenteel ontwerp, maar ook statistische technieken bieden die een "Bayesiaanse" benadering bevorderen die de nadruk legt op waarschijnlijkheden in plaats van op frequenties om gegevens te interpreteren en samen te vatten. Dit is vooral nuttig gebleken bij experimentele ontwerpen met kleine steekproeven.

Alle persoonlijke en klinische informatie zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Alleen de behandelend psychiaters en de hoofdonderzoeker hebben toegang tot identificerende informatie. Zo snel als praktisch mogelijk wordt aan de informatie van de proefpersoon een nummer toegewezen in plaats van de naam van de proefpersoon om de vertrouwelijkheid verder te beschermen. Alle gegevens die worden gerapporteerd, zijn geaggregeerd, waardoor de vertrouwelijkheid verder wordt gewaarborgd.

De vertrouwelijkheid van de deelnemers aan de studie zal worden gehandhaafd door deze vastgestelde procedures te volgen:

1. Gegevensbladen en andere papieren documenten zullen op de juiste manier worden weggegooid.
2. De toegang zal beperkt zijn.
3. Onderzoeksdossiers en -gegevens worden opgeslagen in afgesloten kasten en beveiligde databases.

Alle directe identificatoren van deelnemers zullen uit de gegevens worden verwijderd, zodat de gegevens kunnen worden geanalyseerd zonder enig risico op onbedoelde openbaarmaking van privé-informatie. Het de-identificeren van de gegevens zal worden bereikt door een combinatie van codering en anonimisering.