Estimulação Magnética Transcraniana Suplementar (EMT) vs. Monoterapia com Medicação Padrão para o Tratamento da Depressão Maior: Um Estudo de Campo Exploratório

Quinze sujeitos de tratamento TMS serão selecionados de uma população de pacientes atendidos em um programa de hospital psiquiátrico independente (ou seja, Sheppard Pratt Health System). Existem aproximadamente 40 pacientes atualmente inscritos no programa TMS e este é o quadro de referência de amostragem TMS. Quinze sujeitos de terapia medicamentosa padrão serão selecionados de uma população de pacientes tratados em uma clínica psiquiátrica privada e ambulatorial no norte da Virgínia. Existem centenas de pacientes ambulatoriais sendo tratados nesta prática ambulatorial e este é o quadro de referência de amostragem de terapia medicamentosa padrão.

O tamanho da amostra será adequado para atingir um nível de confiança de 95% com uma margem de erro aceitável. Consistente com critérios rigorosos de inclusão e exclusão, prevê-se que grupos de estudo razoavelmente homogêneos e comparáveis ​​possam ser identificados. Novamente, devido ao número limitado de pacientes com TMS elegíveis para inclusão no estudo, uma atribuição não aleatória e não probabilística ou método de correspondência será usado para garantir que os grupos de estudo, com base na demografia e nas características clínicas, sejam semelhantes em os aspectos mais importantes.

Os tratamentos TMS serão administrados utilizando a Máquina NeuroStar TMS Therapy® fabricada pela Neuronetics, Inc. de Malvern, Pensilvânia. O tratamento será fixado em 120% da intensidade do campo magnético em relação ao limiar motor de repouso do sujeito a uma taxa de repetição de dez pulsos magnéticos por segundo, com uma duração do trem de estímulo (ou seja, no tempo) de 4 segundos e um intervalo entre trens (ou seja, , off time) de 26 segundos. O córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo será o local de tratamento e este local será determinado ajustando a bobina TMS 5 cm anterior ao local do limiar motor ao longo de um plano oblíquo superior esquerdo com um ponto de rotação próximo à ponta do nariz do paciente. Cada sessão de tratamento durará aproximadamente 37,5 minutos, administrando 3.000 pulsos magnéticos ao longo da sessão de tratamento. TMS repetitivo será realizado sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo. Cada sujeito de TMS recebeu um mínimo de trinta tratamentos de TMS (ou seja, idealmente cinco tratamentos por semana durante seis semanas) de tratamentos de 10 Hz (1.200 pulsos por dia de tratamento) a 90% do limiar motor.

O grupo de tratamento medicamentoso padrão recebeu apenas tratamento medicamentoso padrão por um período de oito semanas. Conforme descrito em uma tabela anterior, esses medicamentos podem incluir bupropiona (Wellbutrin e outros), citalopram (Celexa e outros), Clomipramina (Ananfranil e outros), duloxetina (Cymbalta), escitalopram (Lexapro e outros), fluoxetina (Prozac e outros) , fluvoxamina (Luvox e outros), imipramina (Tofranil e outros), mirtazapina (Remeron e outros), nortriptilatina (Pamelor, Aventyl e outros), paroxetina (Paxil, Pexeva e outros), fenelzina (Nardil), sertralina (Zoloft e outros), tranilcipromina (Parnate e outros), venlafaxina (Effexor e outros).

Consentimentos e medidas de linha de base serão obtidos. Os sujeitos de TMS e terapia de medicação padrão serão selecionados de uma população de pacientes com uma a três respostas menos do que adequadas à terapia de medicação padrão. Um grupo (15 pacientes) receberá TMS, bem como terapia medicamentosa padrão, e o outro grupo (15 pacientes) continuará com a medicação atual.

O estudo incluirá uma análise das avaliações psiquiátricas pré-tratamento e pós-tratamento dos resultados do tratamento da depressão usando o Questionário de Resposta ao Tratamento Antidepressivo (ATRQ), a Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS) e a Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HAMD) administrada por um psiquiatra, bem como a versão de autorrelato do paciente do Inventário de Sintomatologia Depressiva (IDS-SR). Dados de satisfação e utilidade serão obtidos por meio da administração do Questionário de Satisfação do Cliente (CSQ 8)/3 Questões Suplementares e onze questões de utilidade.

As medidas que serão utilizadas neste estudo podem ser divididas em dois grupos. Um grupo é avaliado pelo observador e o outro grupo é avaliado pelo sujeito. Os instrumentos avaliados pelo observador incluem o Questionário de Resposta ao Tratamento Antidepressivo (ATRQ), a Escala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS) e a Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HAMD 17). As medidas avaliadas pelo sujeito incluem o Inventário de Sintomatologia Depressiva-Versão de Auto-Relatório (IDS-SR) e o Questionário de Satisfação do Cliente (CSQ 8).

Foi demonstrado empiricamente que esses instrumentos amplamente reconhecidos têm confiabilidade e consistência interna significativas. A confiabilidade entre avaliadores será assegurada por meio de observação e comparação. Um psiquiatra será o avaliador para o grupo TMS mais medicação e outro psiquiatra será o avaliador para o grupo de medicação. Ambos os pesquisadores são clínicos experientes e ambos subscreverão critérios de pontuação e regras de pontuação geralmente aceitos e claramente definidos. Esforços adicionais para maximizar a consistência entre avaliadores, fornecendo a esses avaliadores a oportunidade de discutir experiências práticas anteriores como avaliadores que utilizam esses instrumentos específicos, bem como praticar exercícios de classificação. Estatisticamente, o grau de consistência entre os dois psiquiatras será determinado pelo cálculo de um coeficiente de correlação ou coeficiente de confiabilidade inter-observador.

O estudo tem quatro pontos de medição: linha de base, quatro semanas, seis semanas e oito semanas durante as quais o tratamento TMS e a terapia medicamentosa padrão serão fornecidos a um grupo e apenas a terapia medicamentosa padrão ao outro grupo. As sessões de TMS serão agendadas diariamente em uma sequência de cinco dias a cada semana, para um mínimo de vinte sessões (quatro semanas) e um máximo de trinta sessões (seis semanas). As sessões do TMS serão administradas de segunda a sexta-feira. Embora tanto o TMS quanto a terapia medicamentosa padrão sejam tratamentos aprovados pela FDA e todos os tratamentos sejam administrados de acordo com a aprovação do FDA para o dispositivo médico TMS e a aprovação do FDA para os medicamentos prescritos, a segurança do sujeito será avaliada em todos os locais de tratamento após cada sessão de tratamento e , se necessário, relatórios de eventos adversos serão gerados e enviados ao CEP.

Novamente, neste estudo proposto, o tamanho da amostra é relativamente pequeno, mas com base nos resultados de estudos anteriores de TMS, o tamanho do efeito é projetado para ser um valor maior que zero na população em consideração e quanto maior for esse valor "diferente de zero". , maior a probabilidade de que TMS ou terapia medicamentosa padrão esteja manifestando o efeito hipotético. Isso é totalmente consistente com o projeto bayesiano de experimentos nos quais os resultados de estudos anteriores influenciam o projeto do ensaio clínico proposto de TMS e terapia medicamentosa padrão.

O design experimental bayesiano baseia-se na crença de que decisões sólidas e utilidade ótima podem ser tomadas e alcançadas em relação a um design experimental proposto, apesar da incerteza do futuro e das limitações de recursos, bem como das restrições éticas envolvendo seres humanos. O objetivo do projeto experimental na maioria das circunstâncias é maximizar a probabilidade de acumular dados precisos dentro de critérios como considerações financeiras, de tempo, geográficas e de custo. Também deve ser notado que as técnicas bayesianas não podem apenas contribuir para um design experimental sólido, mas também fornecem técnicas estatísticas que promovem uma abordagem "bayesiana" que enfatiza probabilidades em vez de frequências para interpretar e resumir dados. Isso provou ser particularmente útil em projetos experimentais com tamanhos de amostra pequenos.

Todas as informações pessoais e clínicas serão mantidas estritamente confidenciais. Apenas os psiquiatras responsáveis ​​pelo tratamento e o investigador principal terão acesso às informações de identificação. Assim que possível, será atribuído um número às informações do sujeito em vez do nome do sujeito para proteger ainda mais a confidencialidade. Todos os dados relatados serão agregados, o que protegerá ainda mais a confidencialidade.

A confidencialidade dos participantes do estudo será mantida seguindo estes procedimentos estabelecidos:

1. Folhas de dados e outros registros em papel serão descartados adequadamente.
2. O acesso será limitado.
3. Registros e dados de pesquisa serão armazenados em armários trancados e bancos de dados seguros.

Todos os identificadores diretos dos participantes serão removidos dos dados para permitir que os dados sejam analisados ​​sem qualquer risco de divulgação acidental de informações privadas. A desidentificação dos dados será realizada através de uma combinação de codificação e anonimização.