Estimulación magnética transcraneal suplementaria (TMS) versus monoterapia de medicación estándar para el tratamiento de la depresión mayor: un estudio de campo exploratorio

Se seleccionarán quince sujetos de tratamiento de TMS de una población de pacientes atendidos en un programa de hospital psiquiátrico independiente (es decir, Sheppard Pratt Health System). Hay aproximadamente 40 pacientes actualmente inscritos en el programa TMS y este es el marco de referencia de muestreo de TMS. Se seleccionarán quince sujetos de terapia con medicamentos estándar de una población de pacientes tratados en una práctica psiquiátrica privada y ambulatoria en el norte de Virginia. Hay cientos de pacientes ambulatorios que reciben tratamiento en esta práctica ambulatoria y este es el marco de referencia estándar de muestreo de terapia con medicamentos.

El tamaño de la muestra será el adecuado para lograr un nivel de confianza del 95% con un margen de error aceptable. De acuerdo con los estrictos criterios de inclusión y exclusión, se anticipa que se pueden identificar grupos de estudio bastante homogéneos y comparables. Una vez más, debido al número limitado de pacientes de TMS elegibles para la inscripción en el estudio, se utilizará un método de asignación o emparejamiento no aleatorio, no probabilístico para garantizar que los grupos de estudio, en función de las características demográficas y clínicas, sean similares en los aspectos más importantes.

Los tratamientos de TMS se administrarán utilizando la máquina NeuroStar TMS Therapy® fabricada por Neuronetics, Inc. de Malvern, Pensilvania. El tratamiento se fijará al 120 % de la intensidad del campo magnético en relación con el umbral motor en reposo del sujeto a una tasa de repetición de diez pulsos magnéticos por segundo, con una duración del tren de estímulo (es decir, a tiempo) de 4 segundos y un intervalo entre trenes (es decir, , tiempo de apagado) de 26 segundos. La corteza prefrontal dorsolateral izquierda será la ubicación del tratamiento y este sitio se determinará ajustando la bobina TMS 5 cm anterior a la ubicación del umbral motor a lo largo de un plano oblicuo superior izquierdo con un punto de rotación en la punta de la nariz del paciente. Cada sesión de tratamiento durará aproximadamente 37,5 minutos y se administrarán 3000 pulsos magnéticos durante el transcurso de la sesión de tratamiento. Se realizará una TMS repetitiva sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Cada sujeto de TMS recibió un mínimo de treinta tratamientos de TMS (es decir, idealmente cinco tratamientos por semana durante seis semanas) de tratamientos de 10 Hz (1200 pulsos por día de tratamiento) al 90 % del umbral motor.

El grupo de tratamiento con medicamentos estándar recibió solo tratamiento con medicamentos estándar durante un período de ocho semanas. Como se describe en una tabla anterior, estos medicamentos podrían incluir bupropión (Wellbutrin y otros), citalopram (Celexa y otros), clomipramina (Ananfranil y otros), duloxetina (Cymbalta), escitalopram (Lexapro y otros), fluoxetina (Prozac y otros) , fluvoxamina (Luvox y otros), imipramina (Tofranil y otros), mirtazapina (Remeron y otros), nortriptilatina (Pamelor, Aventyl y otros), paroxetina (Paxil, Pexeva y otros), fenelzina (Nardil), sertralina (Zoloft y otros), tranilcipromina (Parnate y otros), venlafaxina (Effexor y otros).

Se obtendrán los consentimientos y las medidas de línea de base. Los sujetos de TMS y de terapia con medicamentos estándar se seleccionarán de una población de pacientes con de una a tres respuestas menos que adecuadas a la terapia con medicamentos estándar. Un grupo (15 pacientes) recibirá TMS además de la terapia con medicamentos estándar y el otro grupo (15 pacientes) continuará con su medicación actual.

El estudio incluirá un análisis de las evaluaciones psiquiátricas previas y posteriores al tratamiento de los resultados del tratamiento de la depresión utilizando el Cuestionario de respuesta al tratamiento con antidepresivos (ATRQ), la Escala de calificación de la depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) y la Escala de calificación de la depresión de Hamilton (HAMD) administrados por un psiquiatra, así como la versión de autoinforme del paciente del Inventario de sintomatología depresiva (IDS-SR). Los datos de satisfacción y utilidad se obtendrán mediante la administración del Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ 8)/3 Preguntas Suplementarias y once preguntas de utilidad.

Las medidas que se utilizarán en este estudio se pueden dividir en dos grupos. Un grupo está calificado por el observador y el otro grupo está calificado por el sujeto. Los instrumentos calificados por observadores incluyen el Cuestionario de respuesta al tratamiento antidepresivo (ATRQ), la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) y la Escala de calificación de depresión de Hamilton (HAMD 17). Las medidas calificadas por sujetos incluyen el Inventario de sintomatología depresiva-Versión de autoinforme (IDS-SR) y el Cuestionario de satisfacción del cliente (CSQ 8).

Se ha demostrado empíricamente que estos instrumentos ampliamente reconocidos tienen una confiabilidad y consistencia interna significativas. La confiabilidad entre evaluadores se asegurará a través de la observación y la comparación. Un psiquiatra será el evaluador del grupo de medicación TMS plus y otro psiquiatra será el evaluador del grupo de medicación. Ambos investigadores son médicos experimentados y ambos se suscribirán a criterios de puntuación y reglas de puntuación generalmente aceptados y claramente definidos. Esfuerzos adicionales para maximizar la consistencia entre evaluadores al brindarles a estos evaluadores la oportunidad de discutir la experiencia práctica previa como evaluadores que utilizan estos instrumentos en particular, así como también practicar ejercicios de calificación. Estadísticamente, el grado de concordancia entre los dos psiquiatras se determinará mediante el cálculo de un coeficiente de correlación o coeficiente de fiabilidad entre evaluadores.

El estudio tiene cuatro puntos de medición: línea de base, cuatro semanas, seis semanas y ocho semanas durante las cuales se proporcionará tratamiento de TMS y terapia con medicamentos estándar a un grupo y solo terapia con medicamentos estándar al otro grupo. Las sesiones de TMS se programarán diariamente en una secuencia de cinco días cada semana, por un mínimo de veinte sesiones (cuatro semanas) y un máximo de treinta sesiones (seis semanas). Las sesiones de TMS se administrarán de lunes a viernes. Aunque tanto la TMS como la terapia con medicamentos estándar son tratamientos aprobados por la FDA y todos los tratamientos se administrarán de acuerdo con la aprobación de la FDA para el dispositivo médico TMS y la aprobación de la FDA para los medicamentos recetados, la seguridad del sujeto se evaluará en todos los sitios de tratamiento después de cada sesión de tratamiento y , si es necesario, se generarán informes de eventos adversos y se enviarán al IRB.

Nuevamente, en este estudio propuesto, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, pero según los resultados de estudios anteriores de TMS, se proyecta que el tamaño del efecto sea un valor mayor que cero en la población bajo consideración y cuanto mayor sea este valor "distinto de cero" , mayor será la probabilidad de que la TMS o la terapia con medicamentos estándar manifieste el efecto hipotético. Esto es totalmente coherente con el diseño bayesiano de experimentos en los que los resultados de estudios anteriores influyen en el diseño del ensayo clínico propuesto de TMS y la terapia con medicamentos estándar.

El diseño experimental bayesiano se basa en la creencia de que se pueden tomar y lograr decisiones acertadas y una utilidad óptima con respecto a un diseño experimental propuesto a pesar de la incertidumbre del futuro y las limitaciones de recursos, así como las restricciones éticas que involucran a los sujetos humanos. El objetivo del diseño experimental en la mayoría de las circunstancias es maximizar la probabilidad de acumular datos precisos dentro de criterios tales como consideraciones financieras, de tiempo, geográficas y de costos. También se debe tener en cuenta que las técnicas bayesianas no solo pueden contribuir a un diseño experimental sólido, sino que también brindan técnicas estadísticas que promueven un enfoque "bayesiano" que enfatiza las probabilidades en lugar de las frecuencias para interpretar y resumir los datos. Esto ha demostrado ser particularmente útil en diseños experimentales con tamaños de muestra pequeños.

Toda la información personal y clínica se mantendrá estrictamente confidencial. Sólo los psiquiatras tratantes y el investigador principal tendrán acceso a la información de identificación. Tan pronto como sea posible, se asignará un número a la información del sujeto en lugar del nombre del sujeto para proteger aún más la confidencialidad. Todos los datos que se informen serán agregados, lo que protegerá aún más la confidencialidad.

La confidencialidad de los participantes del estudio se mantendrá siguiendo estos procedimientos establecidos:

1. Las hojas de datos y otros registros en papel se desecharán adecuadamente.
2. El acceso será limitado.
3. Los registros y datos de la investigación se almacenarán en gabinetes cerrados y bases de datos seguras.

Todos los identificadores directos de los participantes se eliminarán de los datos para permitir que los datos se analicen sin ningún riesgo de divulgación accidental de información privada. La desidentificación de los datos se logrará mediante una combinación de codificación y anonimización.