Stimolazione magnetica transcranica supplementare (TMS) rispetto alla monoterapia farmacologica standard per il trattamento della depressione maggiore: uno studio esplorativo sul campo

Quindici soggetti per il trattamento della TMS saranno selezionati da una popolazione di pazienti servita in un programma ospedaliero psichiatrico indipendente (ad esempio, Sheppard Pratt Health System). Ci sono circa 40 pazienti attualmente arruolati nel programma TMS e questo è il quadro di riferimento del campionamento TMS. Quindici soggetti di terapia farmacologica standard saranno selezionati da una popolazione di pazienti curata in uno studio psichiatrico privato e ambulatoriale nella Virginia del Nord. Ci sono centinaia di pazienti ambulatoriali in cura in questa pratica ambulatoriale e questo è il quadro di riferimento standard per il campionamento della terapia farmacologica.

La dimensione del campione sarà adeguata per raggiungere un livello di confidenza del 95% con un margine di errore accettabile. Coerentemente con rigorosi criteri di inclusione ed esclusione, si prevede che possano essere identificati gruppi di studio abbastanza omogenei e comparabili. Ancora una volta, a causa del numero limitato di pazienti con TMS idonei per l'arruolamento nello studio, verrà utilizzato un metodo di assegnazione o corrispondenza non casuale e non probabilistico per assicurarsi che i gruppi di studio, in base ai dati demografici e alle caratteristiche cliniche, siano simili in gli aspetti più importanti.

I trattamenti TMS verranno somministrati utilizzando la macchina NeuroStar TMS Therapy® prodotta da Neuronetics, Inc. di Malvern, Pennsylvania. Il trattamento sarà fissato al 120% dell'intensità del campo magnetico rispetto alla soglia motoria a riposo del soggetto a una frequenza di ripetizione di dieci impulsi magnetici al secondo, con una durata del treno di stimoli (cioè puntuale) di 4 secondi e un intervallo tra i treni (cioè , off time) di 26 secondi. La corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra sarà la posizione del trattamento e questo sito sarà determinato regolando la bobina TMS 5 cm anteriormente alla posizione della soglia motoria lungo un piano obliquo superiore sinistro con un punto di rotazione all'incirca sulla punta del naso del paziente. Ogni sessione di trattamento durerà circa 37,5 minuti somministrando 3.000 impulsi magnetici nel corso della sessione di trattamento. La TMS ripetitiva verrà eseguita sulla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra. Ogni soggetto TMS ha ricevuto un minimo di trenta trattamenti TMS (vale a dire, idealmente cinque trattamenti a settimana per sei settimane) di trattamenti a 10 Hz (1.200 impulsi al giorno di trattamento) al 90% della soglia motoria.

Il gruppo di trattamento farmacologico standard ha ricevuto solo un trattamento farmacologico standard per un periodo di otto settimane. Come descritto in una tabella precedente, questi farmaci potrebbero includere bupropione (Wellbutrin e altri), citalopram (Celexa e altri), clomipramina (Ananfranil e altri), duloxetina (Cymbalta), escitalopram (Lexapro e altri), fluoxetina (Prozac e altri) , fluvoxamina (Luvox e altri), imipramina (Tofranil e altri), mirtazapina (Remeron e altri), nortriptilatina (Pamelor, Aventyl e altri), paroxetina (Paxil, Pexeva e altri), fenelzina (Nardil), sertralina (Zoloft e altri), tranilcipromina (Parnate e altri), venlafaxina (Effexor e altri).

Saranno ottenuti consensi e misure di base. I soggetti con TMS e terapia farmacologica standard saranno selezionati da una popolazione di pazienti con da una a tre risposte in meno rispetto a quelle adeguate alla terapia farmacologica standard. Un gruppo (15 pazienti) riceverà TMS così come la terapia farmacologica standard e l'altro gruppo (15 pazienti) continuerà con il farmaco attuale.

Lo studio includerà un'analisi delle valutazioni psichiatriche pre-trattamento e post-trattamento dei risultati del trattamento della depressione utilizzando il questionario di risposta al trattamento antidepressivo (ATRQ), la scala di valutazione della depressione di Montgomery-Åsberg (MADRS) e la scala di valutazione della depressione di Hamilton (HAMD) amministrata da uno psichiatra così come la versione auto-segnalata dal paziente dell'Inventario della Sintomatologia Depressiva (IDS-SR). I dati sulla soddisfazione e sull'utilità saranno ottenuti attraverso la somministrazione del Questionario sulla soddisfazione del cliente (CSQ 8)/3 Domande supplementari e undici domande sull'utilità.

Le misure che verranno utilizzate in questo studio possono essere suddivise in due gruppi. Un gruppo è valutato come osservatore e l'altro gruppo è valutato come soggetto. Gli strumenti valutati dagli osservatori includono l'Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) e la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD 17). Le misure classificate dal soggetto includono l'Inventario dei sintomi depressivi-Self Report Version (IDS-SR) e il Questionario sulla soddisfazione del cliente (CSQ 8).

È stato empiricamente dimostrato che questi strumenti ampiamente riconosciuti hanno una notevole affidabilità e coerenza interna. L'affidabilità inter-valutatore sarà assicurata attraverso l'osservazione e il confronto. Uno psichiatra sarà il valutatore per il gruppo TMS più farmaci e un altro psichiatra sarà il valutatore per il gruppo farmaci. Entrambi i ricercatori sono clinici esperti ed entrambi sottoscriveranno criteri di punteggio e regole di punteggio generalmente accettati e chiaramente definiti. Sforzi aggiuntivi per massimizzare la coerenza tra i valutatori fornendo a questi valutatori l'opportunità di discutere precedenti esperienze pratiche come valutatori che utilizzano questi particolari strumenti, nonché esercizi di valutazione pratica. Statisticamente, il grado di coerenza tra i due psichiatri sarà determinato calcolando un coefficiente di correlazione o coefficiente di attendibilità inter-segnatore.

Lo studio ha quattro punti di misurazione: basale, quattro settimane, sei settimane e otto settimane durante le quali il trattamento TMS e la terapia farmacologica standard saranno forniti a un gruppo e solo la terapia farmacologica standard all'altro gruppo. Le sessioni TMS saranno programmate giornalmente in una sequenza di cinque giorni ogni settimana, per un minimo di venti sessioni (quattro settimane) e un massimo di trenta sessioni (sei settimane). Le sessioni TMS saranno somministrate dal lunedì al venerdì. Anche se sia il TMS che la terapia farmacologica standard sono trattamenti approvati dalla FDA e tutti i trattamenti saranno forniti in conformità con l'approvazione della FDA per il dispositivo medico TMS e l'approvazione della FDA per i farmaci prescritti, la sicurezza del soggetto sarà valutata in tutti i siti di trattamento dopo ogni sessione di trattamento e , se necessario, verranno generati rapporti di eventi avversi e inviati all'IRB.

Ancora una volta, in questo studio proposto, la dimensione del campione è relativamente piccola, ma sulla base dei risultati di studi precedenti sulla TMS, si prevede che la dimensione dell'effetto sia un valore maggiore di zero nella popolazione in esame e maggiore è questo valore "diverso da zero" , maggiore è la probabilità che la TMS o la terapia farmacologica standard manifestino l'effetto ipotizzato. Ciò è del tutto coerente con il disegno bayesiano degli esperimenti in cui i risultati di studi precedenti influenzano il disegno della sperimentazione clinica proposta di TMS e terapia farmacologica standard.

Il disegno sperimentale bayesiano si basa sulla convinzione che si possano prendere e ottenere decisioni valide e un'utilità ottimale riguardo a un progetto sperimentale proposto nonostante l'incertezza del futuro e le limitazioni delle risorse, nonché i vincoli etici che coinvolgono i soggetti umani. L'obiettivo della progettazione sperimentale nella maggior parte dei casi è massimizzare la probabilità di accumulare dati accurati all'interno di criteri quali considerazioni finanziarie, temporali, geografiche e di costo. Va inoltre notato che le tecniche bayesiane non solo contribuiscono a un solido disegno sperimentale, ma offrono anche tecniche statistiche che promuovono un approccio "bayesiano" che enfatizza le probabilità piuttosto che le frequenze per interpretare e riassumere i dati. Ciò si è rivelato particolarmente utile nei progetti sperimentali con campioni di piccole dimensioni.

Tutte le informazioni personali e cliniche saranno mantenute strettamente riservate. Solo gli psichiatri curanti e il ricercatore principale avranno accesso alle informazioni identificative. Non appena possibile, alle informazioni del soggetto verrà assegnato un numero al posto del nome del soggetto per proteggere ulteriormente la riservatezza. Tutti i dati riportati saranno in forma aggregata, il che ne salvaguarderà ulteriormente la riservatezza.

La riservatezza dei partecipanti allo studio sarà mantenuta seguendo queste procedure stabilite:

1. Le schede tecniche e gli altri documenti cartacei saranno adeguatamente smaltiti.
2. L'accesso sarà limitato.
3. I record ei dati della ricerca saranno archiviati in armadi chiusi a chiave e database protetti.

Tutti gli identificatori diretti dei partecipanti saranno rimossi dai dati per consentire l'analisi dei dati senza alcun rischio di divulgazione accidentale di informazioni private. L'anonimizzazione dei dati avverrà attraverso una combinazione di codifica e anonimizzazione.