Täydentävä transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) vs. tavallinen lääkemonoterapia vakavan masennuksen hoitoon: Tutkiva kenttätutkimus

Viisitoista TMS-hoitokohdetta valitaan potilasjoukosta, jota palvellaan vapaasti seisovassa psykiatrisessa sairaalaohjelmassa (eli Sheppard Pratt Health System). TMS-ohjelmaan on tällä hetkellä ilmoittautunut noin 40 potilasta, ja tämä on TMS-näytteenoton viitekehys. Viisitoista tavanomaista lääkitysterapiakohdetta valitaan potilasjoukosta, jota hoidetaan yksityisessä avohoidossa Pohjois-Virginiassa. Tässä avohoidossa hoidetaan satoja avohoitopotilaita, ja tämä on vakiolääkehoidon näytteenoton viitekehys.

Otoskoko on riittävä saavuttamaan 95 %:n luottamustaso hyväksyttävällä virhemarginaalilla. Tiukkojen sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien mukaisesti on odotettavissa, että voidaan tunnistaa melko homogeeniset ja vertailukelpoiset tutkimusryhmät. Koska TMS-potilaita, jotka voidaan ottaa mukaan tutkimukseen, on rajallinen määrä, käytetään ei-satunnaista, ei-todennäköisyyttä osoittavaa määritys- tai täsmäytysmenetelmää sen varmistamiseksi, että tutkimusryhmät ovat demografisten ja kliinisten ominaisuuksien perusteella samanlaisia. tärkeimmät näkökohdat.

TMS-hoidot annetaan NeuroStar TMS Therapy® Machine -koneella, jonka valmistaa Neuronetics, Inc., Malvern, Pennsylvania. Hoito on kiinteästi 120 % magneettikentän voimakkuudesta suhteessa kohteen lepomoottorikynnykseen toistotaajuudella kymmenen magneettipulssia sekunnissa, ärsykesarjan keston (eli ajoissa) ollessa 4 sekuntia ja harjoitusten välisellä aikavälillä (ts. , sammutusaika) 26 sekuntia. Vasen dorsolateraalinen prefrontaalinen aivokuori on hoitopaikka, ja tämä paikka määritetään säätämällä TMS-kelaa 5 cm motorisen kynnyksen kohdasta eteenpäin vasenta ylempää vinoa tasoa pitkin siten, että pyörimispiste on noin potilaan nenän kärjessä. Jokainen hoitokerta kestää noin 37,5 minuuttia ja antaa 3000 magneettipulssia hoidon aikana. Toistuva TMS suoritetaan vasemman dorsolateraalisen prefrontaalin aivokuoren yli. Kukin TMS-potilas sai vähintään kolmekymmentä TMS-hoitoa (ts. ihannetapauksessa viisi hoitoa viikossa kuuden viikon ajan) 10 Hz:n hoidoilla (1 200 pulssia hoitopäivää kohti) 90 %:lla motorisesta kynnyksestä.

Vakiolääkitysryhmä sai vain vakiolääkityshoitoa kahdeksan viikon ajan. Kuten aikaisemmassa taulukossa on kuvattu, näitä lääkkeitä voivat olla bupropioni (Wellbutrin ja muut), sitalopraami (Celexa ja muut), klomipramiini (Ananfranil ja muut), duloksetiini (Cymbalta), escitalopraami (Lexapro ja muut), fluoksetiini (Prozac ja muut). , fluvoksamiini (Luvox ja muut), imipramiini (Tofranil ja muut), mirtatsapiini (Remeron ja muut), nortriptylatiini (Pamelor, Aventyl ja muut), paroksetiini (Paxil, Pexeva ja muut), feneltsiini (Nardil), sertraliini (Zoloft) ja muut), tranyylisypromiini (Parnate ja muut), venlafaksiini (Effexor ja muut).

Suostumus ja perustoimenpiteet hankitaan. TMS- ja standardilääkehoidon kohteet valitaan potilaspopulaatiosta, jolla on yhdestä kolmeen vähemmän kuin riittävä vaste tavanomaiseen lääkehoitoon. Yksi ryhmä (15 potilasta) saa TMS-hoitoa sekä tavanomaista lääkehoitoa ja toinen ryhmä (15 potilasta) jatkaa nykyisellä lääkityksellään.

Tutkimus sisältää analyysin ennen hoitoa ja hoidon jälkeen suoritetuista psykiatrisista arvioinneista masennuksen hoidon tuloksista käyttämällä Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) ja Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) arviota. psykiatri sekä potilaan itseraportin versio Inventory of Depressive Symptomatologysta (IDS-SR). Tyytyväisyys- ja hyödyllisyystiedot saadaan asiakastyytyväisyyskyselyn (CSQ 8) / 3 lisäkysymyksen ja yhdentoista hyödyllisyyskysymyksen hallinnoinnin kautta.

Tässä tutkimuksessa hyödynnettävät toimenpiteet voidaan jakaa kahteen ryhmään. Yksi ryhmä on tarkkailijaluokiteltu ja toinen ryhmä on aineluokitus. Tarkkailijan arvioimia välineitä ovat Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsbergin masennuksen arviointiasteikko (MADRS) ja Hamiltonin masennuksen arviointiasteikko (HAMD 17). Aihekohtaisia ​​toimenpiteitä ovat Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) ja Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8).

On empiirisesti osoitettu, että näillä laajalti tunnustetuilla instrumenteilla on merkittävä luotettavuus ja sisäinen johdonmukaisuus. Inter-rater luotettavuus varmistetaan havainnolla ja vertailulla. Yksi psykiatri arvioi TMS plus -lääkeryhmää ja toinen psykiatri lääkeryhmää. Molemmat tutkijat ovat kokeneita kliinikkoja ja molemmat noudattavat yleisesti hyväksyttyjä ja selkeästi määriteltyjä pisteytyskriteerejä ja pisteytyssääntöjä. Lisäponnisteluja arvioijien välisen johdonmukaisuuden maksimoimiseksi tarjoamalla näille arvioijille mahdollisuus keskustella aikaisemmista käytännön kokemuksista arvioijina, jotka käyttävät näitä erityisiä instrumentteja, sekä harjoitella luokitusharjoituksia. Tilastollisesti kahden psykiatrin välisen johdonmukaisuuden aste määritetään laskemalla korrelaatiokerroin tai pisteytysten välisen luotettavuuden kerroin.

Tutkimuksessa on neljä mittauspistettä: lähtötilanne, neljä viikkoa, kuusi viikkoa ja kahdeksan viikkoa, joiden aikana yhdelle ryhmälle annetaan TMS-hoitoa ja standardilääkityshoitoa ja toiselle ryhmälle vain vakiolääkehoitoa. TMS-istunnot ajoitetaan päivittäin viiden päivän jaksoissa joka viikko, vähintään 20 istunnon (neljä viikkoa) ja enintään 30 istunnon (kuusi viikkoa). TMS-istunnot järjestetään maanantaista perjantaihin. Vaikka sekä TMS että tavallinen lääkehoito ovat FDA:n hyväksymiä hoitoja ja kaikki hoidot toimitetaan FDA:n hyväksynnän mukaisesti TMS-lääketieteelliselle laitteelle ja FDA:n hyväksynnälle määrätyille lääkkeille, koehenkilöiden turvallisuus arvioidaan kaikilla hoitopaikoilla jokaisen hoitokerran jälkeen ja , tarvittaessa luodaan haittatapahtumaraportit ja toimitetaan ne IRB:lle.

Tässäkin ehdotetussa tutkimuksessa otoskoko on suhteellisen pieni, mutta aikaisempien TMS-tutkimusten tulosten perusteella vaikutuskoon ennustetaan olevan arvo, joka on suurempi kuin nolla tarkasteltavassa populaatiossa ja mitä suurempi tämä "nollasta poikkeava" arvo on. , sitä suurempi on todennäköisyys, että TMS tai tavallinen lääkitys saa aikaan oletetun vaikutuksen. Tämä on täysin sopusoinnussa Bayesin kokeiden suunnittelun kanssa, jossa aikaisempien tutkimusten tulokset vaikuttavat ehdotetun kliinisen TMS-tutkimuksen ja tavanomaisen lääkehoidon suunnitteluun.

Bayesilainen kokeellinen suunnittelu perustuu uskomukseen, että ehdotetun koesuunnitelman suhteen voidaan tehdä järkeviä päätöksiä ja optimaalinen käyttökelpoisuus huolimatta tulevaisuuden epävarmuudesta ja resurssien rajoituksista sekä ihmisiin liittyvistä eettisistä rajoituksista. Useimmissa olosuhteissa kokeellisen suunnittelun tavoitteena on maksimoida todennäköisyys kerätä tarkkoja tietoja kriteerien, kuten taloudellisten, ajoitus-, maantieteellisten ja kustannusnäkökohtien, puitteissa. On myös huomattava, että bayesilaiset tekniikat eivät vain edistä tervettä kokeellista suunnittelua, vaan tarjoavat myös tilastollisia tekniikoita, jotka edistävät "bayesilaista" lähestymistapaa, joka korostaa todennäköisyyksiä eikä taajuuksia tietojen tulkitsemiseen ja yhteenvetoon. Tämä on osoittautunut erityisen hyödylliseksi kokeellisissa suunnitelmissa, joissa näytekoko on pieni.

Kaikki henkilökohtaiset ja kliiniset tiedot pidetään ehdottoman luottamuksellisina. Vain hoitavat psykiatrit ja päätutkija pääsevät käsiksi tunnistetietoihin. Mahdollisimman pian aiheen tiedoille annetaan numero aiheen nimen sijasta luottamuksellisuuden suojaamiseksi. Kaikki raportoitavat tiedot ovat koottuna, mikä turvaa entisestään luottamuksellisuutta.

Tutkimukseen osallistuneiden luottamuksellisuus säilytetään noudattamalla näitä vahvistettuja menettelytapoja:

1. Tietolomakkeet ja muut paperiasiakirjat hävitetään asianmukaisesti.
2. Pääsyä rajoitetaan.
3. Tutkimusaineistot ja -tiedot säilytetään lukituissa kaapeissa ja suojatuissa tietokantoissa.

Kaikki osallistujien suorat tunnisteet poistetaan tiedoista, jotta tiedot voidaan analysoida ilman riskiä yksityisten tietojen vahingossa paljastamisesta. Tietojen tunnistamisen poistaminen toteutetaan koodauksen ja anonymisoinnin yhdistelmällä.