Ergänzende transkranielle Magnetstimulation (TMS) vs. Standard-Medikamenten-Monotherapie zur Behandlung von Major Depression: Eine explorative Feldstudie

Fünfzehn TMS-Behandlungssubjekte werden aus einer Patientenpopulation ausgewählt, die in einem freistehenden psychiatrischen Krankenhausprogramm (d. h. Sheppard Pratt Health System) behandelt wird. Derzeit sind ungefähr 40 Patienten in das TMS-Programm eingeschrieben, und dies ist der Referenzrahmen für die TMS-Stichprobe. Aus einer Patientenpopulation, die in einer privaten, ambulanten psychiatrischen Praxis in Nord-Virginia behandelt wird, werden 15 Standard-Medikamententherapie-Probanden ausgewählt. Es gibt Hunderte von ambulanten Patienten, die in dieser ambulanten Praxis behandelt werden, und dies ist der Bezugsrahmen für die Standard-Medikamententherapie.

Die Stichprobengröße ist ausreichend, um ein Konfidenzniveau von 95 % mit einer akzeptablen Fehlerspanne zu erreichen. In Übereinstimmung mit strengen Einschluss- und Ausschlusskriterien wird erwartet, dass ziemlich homogene und vergleichbare Studiengruppierungen identifiziert werden können. Auch hier wird aufgrund der begrenzten Anzahl von TMS-Patienten, die für die Aufnahme in die Studie in Frage kommen, eine nicht zufällige, nicht wahrscheinlichkeitsbezogene Zuordnungs- oder Zuordnungsmethode verwendet, um sicherzustellen, dass die Studiengruppen auf der Grundlage der demografischen und klinischen Merkmale ähnlich sind die wichtigsten respekte.

TMS-Behandlungen werden unter Verwendung des von Neuronetics, Inc. aus Malvern, Pennsylvania, hergestellten NeuroStar TMS Therapy®-Geräts verabreicht. Die Behandlung wird auf 120 % der Magnetfeldintensität relativ zur motorischen Ruheschwelle des Subjekts bei einer Wiederholungsrate von zehn Magnetimpulsen pro Sekunde mit einer Stimuluszugdauer (d. h. pünktlich) von 4 Sekunden und einem Intervall zwischen den Zügen (d. h. , Ausschaltzeit) von 26 Sekunden. Der linke dorsolaterale präfrontale Kortex ist die Behandlungsstelle und diese Stelle wird bestimmt, indem die TMS-Spule 5 cm vor der motorischen Schwellenstelle entlang einer linken oberen schrägen Ebene mit einem Rotationspunkt etwa an der Nasenspitze des Patienten eingestellt wird. Jede Behandlungssitzung dauert ungefähr 37,5 Minuten, wobei im Laufe der Behandlungssitzung 3.000 Magnetimpulse verabreicht werden. Repetitive TMS wird über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex durchgeführt. Jeder TMS-Proband erhielt mindestens dreißig TMS-Behandlungen (d. h. idealerweise fünf Behandlungen pro Woche für sechs Wochen) mit 10-Hz-Behandlungen (1.200 Impulse pro Behandlungstag) bei 90 % der motorischen Schwelle.

Die Standard-Medikamentenbehandlungsgruppe erhielt nur eine Standard-Medikamentenbehandlung für einen Zeitraum von acht Wochen. Wie in einer früheren Tabelle beschrieben, könnten diese Medikamente Bupropion (Wellbutrin und andere), Citalopram (Celexa und andere), Clomipramin (Ananfranil und andere), Duloxetin (Cymbalta), Escitalopram (Lexapro und andere), Fluoxetin (Prozac und andere) umfassen. , Fluvoxamin (Luvox und andere), Imipramin (Tofranil und andere), Mirtazapin (Remeron und andere), Nortriptylatin (Pamelor, Aventyl und andere), Paroxetin (Paxil, Pexeva und andere), Phenelzin (Nardil), Sertralin (Zoloft und andere), Tranylcypromin (Parnate und andere), Venlafaxin (Effexor und andere).

Zustimmungen und Basismaßnahmen werden eingeholt. Die TMS- und Standard-Medikamententherapie-Probanden werden aus einer Patientenpopulation mit ein bis drei weniger als angemessenen Reaktionen auf die Standard-Medikamententherapie ausgewählt. Eine Gruppe (15 Patienten) erhält TMS sowie eine medikamentöse Standardtherapie, und die andere Gruppe (15 Patienten) wird mit ihrer derzeitigen Medikation fortfahren.

Die Studie wird eine Analyse der psychiatrischen Bewertungen der Ergebnisse der Depressionsbehandlung vor und nach der Behandlung umfassen, wobei der Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), die Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) und die Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) verwendet werden, die von verwaltet werden eines Psychiaters sowie die Patientenselbstberichtsversion des Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-SR). Zufriedenheits- und Nutzendaten werden durch die Verwaltung des Kundenzufriedenheitsfragebogens (CSQ 8)/3 Zusatzfragen und elf Nutzenfragen erhalten.

Maßnahmen, die in dieser Studie verwendet werden, können in zwei Gruppen eingeteilt werden. Eine Gruppe wird von Beobachtern bewertet und die andere Gruppe wird von Subjekten bewertet. Zu den von Beobachtern bewerteten Instrumenten gehören der Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), die Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) und die Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD 17). Zu den personenbewerteten Maßnahmen gehören das Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) und der Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8).

Es wurde empirisch nachgewiesen, dass diese weithin anerkannten Instrumente eine erhebliche Zuverlässigkeit und interne Konsistenz aufweisen. Interrater-Reliabilität wird durch Beobachtung und Vergleich sichergestellt. Ein Psychiater ist der Bewerter für die TMS plus-Medikamentengruppe und ein anderer Psychiater ist der Bewerter für die Medikationsgruppe. Beide Forscher sind erfahrene Kliniker und beide verpflichten sich allgemein anerkannten und klar definierten Bewertungskriterien und Bewertungsregeln. Zusätzliche Anstrengungen zur Maximierung der Konsistenz zwischen den Bewertern, indem diesen Bewertern die Möglichkeit gegeben wird, frühere praktische Erfahrungen als Bewerter bei der Verwendung dieser speziellen Instrumente zu diskutieren und Bewertungsübungen zu üben. Statistisch wird der Grad der Übereinstimmung zwischen den beiden Psychiatern durch die Berechnung eines Korrelationskoeffizienten oder Inter-Scorer-Reliabilitätskoeffizienten bestimmt.

Die Studie hat vier Messzeitpunkte: Baseline, vier Wochen, sechs Wochen und acht Wochen, während denen eine Gruppe mit TMS-Behandlung und medikamentöser Standardtherapie und die andere Gruppe nur mit medikamentöser Standardtherapie behandelt wird. TMS-Sitzungen werden täglich in einer fünftägigen Abfolge pro Woche für mindestens zwanzig Sitzungen (vier Wochen) und maximal dreißig Sitzungen (sechs Wochen) geplant. TMS-Sitzungen werden von Montag bis Freitag durchgeführt. Obwohl sowohl TMS als auch die medikamentöse Standardtherapie von der FDA zugelassene Behandlungen sind und alle Behandlungen in Übereinstimmung mit der FDA-Zulassung für das TMS-Medizinprodukt und der FDA-Zulassung für die verschriebenen Medikamente durchgeführt werden, wird die Sicherheit des Probanden nach jeder Behandlungssitzung an allen Behandlungsstellen bewertet und Falls erforderlich, werden Berichte über unerwünschte Ereignisse erstellt und an das IRB übermittelt.

Auch in dieser vorgeschlagenen Studie ist die Stichprobengröße relativ klein, aber basierend auf den Ergebnissen früherer Studien zu TMS wird projiziert, dass die Effektgröße in der betrachteten Population ein Wert größer als Null ist, und je größer dieser „Nicht-Null“-Wert ist , desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass TMS oder eine medikamentöse Standardtherapie die hypothetische Wirkung zeigt. Dies steht vollständig im Einklang mit dem Bayes'schen Design von Experimenten, bei dem die Ergebnisse früherer Studien das Design der vorgeschlagenen klinischen Studie zu TMS und Standard-Medikamententherapie beeinflussen.

Das bayesianische Versuchsdesign basiert auf der Überzeugung, dass solide Entscheidungen und ein optimaler Nutzen in Bezug auf ein vorgeschlagenes Versuchsdesign getroffen und erreicht werden können, trotz Ungewissheit über die Zukunft und Ressourcenbeschränkungen sowie ethische Einschränkungen in Bezug auf menschliche Versuchspersonen. Das Ziel des experimentellen Designs besteht in den meisten Fällen darin, die Wahrscheinlichkeit zu maximieren, genaue Daten innerhalb von Kriterien wie finanziellen, zeitlichen, geografischen und Kostenüberlegungen zu erhalten. Es sollte auch beachtet werden, dass Bayes'sche Techniken nicht nur zu einem soliden experimentellen Design beitragen können, sondern auch statistische Techniken bieten, die einen "Bayes'schen" Ansatz fördern, der eher Wahrscheinlichkeiten als Häufigkeiten betont, um Daten zu interpretieren und zusammenzufassen. Dies hat sich insbesondere bei Versuchsdesigns mit kleinen Stichprobenumfängen als sinnvoll erwiesen.

Alle persönlichen und klinischen Informationen werden streng vertraulich behandelt. Nur die behandelnden Psychiater und der leitende Prüfarzt haben Zugang zu identifizierenden Informationen. So bald wie möglich wird den Informationen des Subjekts eine Nummer anstelle des Namens des Subjekts zugewiesen, um die Vertraulichkeit weiter zu schützen. Alle gemeldeten Daten werden aggregiert, was die Vertraulichkeit weiter schützt.

Die Vertraulichkeit der Studienteilnehmer wird durch Befolgung dieser etablierten Verfahren gewahrt:

1. Datenblätter und andere Papieraufzeichnungen werden ordnungsgemäß entsorgt.
2. Der Zugang wird eingeschränkt sein.
3. Forschungsunterlagen und Daten werden in verschlossenen Schränken und gesicherten Datenbanken aufbewahrt.

Alle direkten Identifikatoren der Teilnehmer werden aus den Daten entfernt, damit die Daten analysiert werden können, ohne dass das Risiko einer versehentlichen Offenlegung privater Informationen besteht. Die Anonymisierung der Daten erfolgt durch eine kombinierte Verschlüsselung und Anonymisierung.