Дополнительная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) по сравнению со стандартной медикаментозной монотерапией для лечения большой депрессии: исследовательское полевое исследование

Пятнадцать субъектов лечения ТМС будут выбраны из популяции пациентов, обслуживаемых в рамках отдельной программы психиатрической больницы (например, системы здравоохранения Шеппарда Пратта). В настоящее время в программе ТМС зарегистрировано около 40 пациентов, и это система отсчета выборки ТМС. Пятнадцать субъектов стандартной медикаментозной терапии будут отобраны из группы пациентов, проходящих лечение в частной амбулаторной психиатрической практике в Северной Вирджинии. В этой амбулаторной практике лечатся сотни амбулаторных пациентов, и это стандартная система отсчета для выборки медикаментозной терапии.

Размер выборки будет достаточным для достижения 95%-го уровня достоверности с приемлемой погрешностью. Ожидается, что в соответствии со строгими критериями включения и исключения можно будет определить достаточно однородные и сопоставимые исследовательские группы. Опять же, из-за ограниченного числа пациентов с ТМС, подходящих для включения в исследование, будет использоваться метод неслучайного, маловероятностного распределения или сопоставления, чтобы убедиться, что исследуемые группы, основанные на демографических и клинических характеристиках, сходны по самые важные респекты.

Терапия ТМС будет проводиться с использованием аппарата NeuroStar TMS Therapy®, изготовленного компанией Neuronetics, Inc. из Малверна, штат Пенсильвания. Лечение будет зафиксировано на уровне 120% интенсивности магнитного поля относительно двигательного порога субъекта в состоянии покоя с частотой повторения десяти магнитных импульсов в секунду, с продолжительностью серии стимулов (т. е. по времени) 4 секунды и интервалом между сериями (т. е. , время выключения) 26 секунд. Левая дорсолатеральная префронтальная кора будет местом лечения, и это место будет определено путем регулировки катушки ТМС на 5 см впереди места двигательного порога вдоль левой верхней косой плоскости с точкой вращения примерно на кончике носа пациента. Каждый сеанс лечения будет длиться примерно 37,5 минут, при этом в течение сеанса лечения подается 3000 магнитных импульсов. Повторяющаяся ТМС будет выполняться над левой дорсолатеральной префронтальной корой. Каждый субъект ТМС получил минимум тридцать процедур ТМС (т. е. в идеале пять процедур в неделю в течение шести недель) с частотой 10 Гц (1200 импульсов в день лечения) при 90% двигательного порога.

Группа стандартного медикаментозного лечения получала только стандартное медикаментозное лечение в течение восьми недель. Как описано в предыдущей таблице, эти препараты могут включать бупропион (Веллбутрин и другие), циталопрам (Целекса и другие), Кломипрамин (Ананфранил и другие), дулоксетин (Симбалта), эсциталопрам (Лексапро и другие), флуоксетин (Прозак и другие). , флувоксамин (Лювокс и др.), имипрамин (Тофранил и др.), миртазапин (Ремерон и др.), нортриптилатин (Памелор, Авентил и др.), пароксетин (Паксил, Пексева и др.), фенелзин (Нардил), сертралин (Золофт). и др.), транилципромин (Парнат и др.), венлафаксин (Эффексор и др.).

Согласия и базовые меры будут получены. Субъекты ТМС и стандартной медикаментозной терапии будут выбраны из популяции пациентов с менее чем адекватным ответом на стандартную медикаментозную терапию от одного до трех раз. Одна группа (15 пациентов) будет получать ТМС, а также стандартную медикаментозную терапию, а другая группа (15 пациентов) продолжит лечение текущими препаратами.

Исследование будет включать анализ психиатрических оценок результатов лечения депрессии до и после лечения с использованием опросника ответа на лечение антидепрессантами (ATRQ), шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) и шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD), проводимых психиатром, а также версию Описи депрессивной симптоматики (IDS-SR) для самоотчетов пациентов. Данные об удовлетворенности и полезности будут получены путем заполнения Анкеты удовлетворенности клиентов (CSQ 8)/3 дополнительных вопроса и одиннадцати вопросов о полезности.

Меры, которые будут использоваться в данном исследовании, можно разделить на две группы. Одна группа оценивается как наблюдатель, а другая группа оценивается как испытуемый. Инструменты, оцениваемые наблюдателями, включают опросник ответа на лечение антидепрессантами (ATRQ), шкалу оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) и шкалу оценки депрессии Гамильтона (HAMD 17). Критерии с субъективной оценкой включают в себя версию «Описи депрессивной симптоматики» (IDS-SR) и «Опросник удовлетворенности клиентов» (CSQ 8).

Эмпирически было продемонстрировано, что эти широко признанные инструменты обладают значительной надежностью и внутренней согласованностью. Межоценочная надежность будет обеспечена наблюдением и сравнением. Один психиатр будет оценивать группу ТМС плюс лекарства, а другой психиатр будет оценивать группу лекарств. Оба исследователя являются опытными клиницистами, и оба придерживаются общепринятых и четко определенных критериев оценки и правил оценки. Дополнительные усилия по максимизации согласованности между оценщиками путем предоставления этим оценщикам возможности обсудить предыдущий практический опыт использования оценщиками этих конкретных инструментов, а также попрактиковаться в рейтинговых упражнениях. Статистически степень согласованности между двумя психиатрами будет определяться путем расчета коэффициента корреляции или коэффициента интеркорреляционной надежности.

Исследование имеет четыре точки измерения: исходный уровень, четыре недели, шесть недель и восемь недель, в течение которых одной группе будет предоставляться лечение ТМС и стандартная медикаментозная терапия, а другой группе — только стандартная медикаментозная терапия. Сеансы ТМС будут планироваться ежедневно в пятидневной последовательности каждую неделю, минимум двадцать сеансов (четыре недели) и максимум тридцать сеансов (шесть недель). Сеансы TMS будут проводиться с понедельника по пятницу. Несмотря на то, что как ТМС, так и стандартная медикаментозная терапия одобрены FDA, и все виды лечения будут проводиться в соответствии с одобрением FDA для медицинского устройства TMS и одобрением FDA для назначенных лекарств, безопасность субъекта будет оцениваться во всех лечебных учреждениях после каждого сеанса лечения и , при необходимости отчеты о нежелательных явлениях будут созданы и отправлены в IRB.

Опять же, в этом предлагаемом исследовании размер выборки относительно невелик, но, основываясь на результатах более ранних исследований ТМС, размер эффекта прогнозируется как значение больше нуля в рассматриваемой популяции, и чем больше это «ненулевое» значение. , тем выше вероятность того, что ТМС или стандартная медикаментозная терапия проявляют предполагаемый эффект. Это полностью согласуется с байесовским дизайном экспериментов, в которых результаты более ранних исследований влияют на дизайн предлагаемого клинического испытания ТМС и стандартной медикаментозной терапии.

Байесовский план эксперимента основан на убеждении, что разумные решения и оптимальная полезность могут быть приняты и достигнуты в отношении предложенного плана эксперимента, несмотря на неопределенность будущего и ограниченность ресурсов, а также этические ограничения, связанные с людьми. Цель планирования эксперимента в большинстве случаев состоит в том, чтобы максимизировать вероятность получения точных данных в рамках таких критериев, как финансовые, временные, географические и стоимостные соображения. Следует также отметить, что байесовские методы не только способствуют правильному планированию эксперимента, но также предоставляют статистические методы, которые продвигают «байесовский» подход, который делает упор на вероятности, а не на частоты для интерпретации и обобщения данных. Это оказалось особенно полезным в экспериментальных планах с небольшими размерами выборки.

Вся личная и клиническая информация будет строго конфиденциальной. Только лечащие психиатры и главный исследователь будут иметь доступ к идентифицирующей информации. Как только это будет практически возможно, информации субъекта будет присвоен номер вместо имени субъекта для дополнительной защиты конфиденциальности. Все сообщаемые данные будут сводными, что обеспечит дополнительную конфиденциальность.

Конфиденциальность участников исследования будет поддерживаться в соответствии с установленными процедурами:

1. Листы данных и другие бумажные документы будут утилизированы надлежащим образом.
2. Доступ будет ограничен.
3. Записи и данные исследований будут храниться в закрытых шкафах и защищенных базах данных.

Все прямые идентификаторы участников будут удалены из данных, чтобы данные можно было проанализировать без риска случайного раскрытия частной информации. Деидентификация данных будет осуществляться посредством комбинированного кодирования и анонимизации.