Supplerende transkraniel magnetisk stimulering (TMS) vs. standardmedicinsk monoterapi til behandling af svær depression: et eksplorativt feltstudie

Femten TMS-behandlingspersoner vil blive udvalgt fra en patientpopulation, der betjenes i et fritstående psykiatrisk hospitalsprogram (dvs. Sheppard Pratt Health System). Der er i øjeblikket ca. 40 patienter tilmeldt TMS-programmet, og dette er TMS-prøvetagningsreferencerammen. Femten standardmedicinske terapifag vil blive udvalgt fra en patientpopulation, der behandles i en privat ambulant psykiatrisk praksis i det nordlige Virginia. Der er hundredvis af ambulante patienter, der behandles i denne ambulante praksis, og dette er standard referenceramme for medicinbehandlingsprøvetagning.

Stikprøvestørrelsen vil være tilstrækkelig til at opnå et 95 % konfidensniveau med en acceptabel fejlmargin. I overensstemmelse med strenge inklusions- og eksklusionskriterier forventes det, at der kan identificeres nogenlunde homogene og sammenlignelige undersøgelsesgrupper. Igen, på grund af det begrænsede antal TMS-patienter, der er kvalificerede til at blive optaget i undersøgelsen, vil en ikke-tilfældig, ikke-sandsynlighedstildeling eller matchningsmetode blive brugt for at sikre, at undersøgelsesgrupperne, baseret på demografi og kliniske karakteristika, ligner hinanden i de vigtigste henseender.

TMS-behandlinger vil blive administreret ved hjælp af NeuroStar TMS Therapy® Machine fremstillet af Neuronetics, Inc. i Malvern, Pennsylvania. Behandlingen vil blive fastsat til 120 % af magnetfeltintensiteten i forhold til forsøgspersonens hvilemotoriske tærskel ved en gentagelseshastighed på ti magnetiske impulser pr. sekund, med en stimulustogs varighed (dvs. til tiden) på 4 sekunder og et inter-toginterval (dvs. , slukketid) på 26 sekunder. Den venstre dorsolaterale præfrontale cortex vil være behandlingsstedet, og dette sted vil blive bestemt ved at justere TMS-spolen 5 cm foran den motoriske tærskelplacering langs et venstre superior skråplan med et rotationspunkt omkring spidsen af ​​patientens næse. Hver behandlingssession vil vare cirka 37,5 minutter og administrerer 3.000 magnetiske impulser i løbet af behandlingssessionen. Gentagen TMS vil blive udført over venstre dorsolaterale præfrontale cortex. Hver TMS-patient modtog minimum tredive TMS-behandlinger (dvs. ideelt set fem behandlinger om ugen i seks uger) af 10 - Hz-behandlinger (1.200 pulser pr. behandlingsdag) ved 90 % af den motoriske tærskel.

Standard medicinbehandlingsgruppen modtog kun standard medicinbehandling i en periode på otte uger. Som beskrevet i en tidligere tabel kunne disse medikamenter omfatte bupropion (Wellbutrin og andre), citalopram (Celexa og andre), Clomipramin (Ananfranil og andre), duloxetin (Cymbalta), escitalopram (Lexapro og andre), fluoxetin (Prozac og andre) fluvoxamin (Luvox og andre), imipramin (Tofranil og andre), mirtazapin (Remeron og andre), nortriptylatin (Pamelor, Aventyl og andre), paroxetin (Paxil, Pexeva og andre), phenelzin (Nardil), sertralin (Zoloft) og andre), tranylcypromin (Parnate og andre), venlafaxin (Effexor og andre).

Der vil blive indhentet samtykker og basislinjeforanstaltninger. TMS- og standardmedicinterapiemnerne vil blive udvalgt fra en patientpopulation med en til tre mindre end tilstrækkelige responser på standardmedicineringsterapi. Den ene gruppe (15 patienter) vil modtage TMS samt standard medicinbehandling, og den anden gruppe (15 patienter) vil fortsætte med deres nuværende medicin.

Undersøgelsen vil omfatte en analyse af psykiatriske vurderinger af depressionsbehandlingsresultater før og efter behandling ved hjælp af Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) og Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) administreret af en psykiater samt patientens selvrapporterende version af Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-SR). Tilfredsheds- og nyttedata vil blive indhentet gennem administrationen af ​​kundetilfredshedsspørgeskemaet (CSQ 8)/3 Supplerende spørgsmål og elleve hjælpespørgsmål.

Tiltag, der vil blive brugt i denne undersøgelse, kan opdeles i to grupper. Den ene gruppe er observatørbedømt, og den anden gruppe er emnebedømt. De observatørvurderede instrumenter inkluderer Antidepressant Treatment Response Questionnaire (ATRQ), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) og Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD 17). Emne-vurderede foranstaltninger omfatter Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report Version (IDS-SR) og Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8).

Det er blevet empirisk påvist, at disse bredt anerkendte instrumenter har betydelig pålidelighed og intern sammenhæng. Interraters pålidelighed vil blive forsikret gennem observation og sammenligning. En psykiater vil være vurderer for TMS plus medicingruppen og en anden psykiater vil være rater for medicingruppen. Begge forskere er erfarne klinikere, og begge vil abonnere på generelt accepterede og klart definerede scoringskriterier og scoringsregler. Yderligere bestræbelser på at maksimere konsistens mellem bedømmere ved at give disse bedømmere mulighed for at diskutere tidligere praktiske erfaringer som bedømmere ved at bruge disse særlige instrumenter samt øve bedømmelsesøvelser. Statistisk vil graden af ​​sammenhæng mellem de to psykiatere blive bestemt ved at beregne en korrelationskoefficient eller koefficient for inter-scorer reliabilitet.

Undersøgelsen har fire målepunkter: baseline, fire uger, seks uger og otte uger, hvor TMS-behandling og standard medicinbehandling vil blive givet til den ene gruppe og kun standard medicinbehandling til den anden gruppe. TMS-sessioner vil blive planlagt dagligt i en sekvens af fem dage hver uge, i minimum tyve sessioner (fire uger) og maksimalt tredive sessioner (seks uger). TMS-sessioner vil blive administreret fra mandag til fredag. Selvom både TMS og standard medicinbehandling er FDA-godkendte behandlinger, og alle behandlinger vil blive leveret i overensstemmelse med FDA-godkendelse for TMS-medicinsk udstyr og FDA-godkendelse for ordineret medicin, vil patientsikkerheden blive vurderet på alle behandlingssteder efter hver behandlingssession og , hvis det er nødvendigt, vil rapporter om uønskede hændelser blive genereret og indsendt til IRB.

Igen, i denne foreslåede undersøgelse er stikprøvestørrelsen relativt lille, men baseret på resultaterne af tidligere undersøgelser af TMS forventes effektstørrelsen at være en værdi større end nul i den pågældende population, og jo større denne "ikke-nul" værdi er. , jo større er sandsynligheden for, at TMS eller standardmedicinsk behandling viser den hypotesemæssige effekt. Dette er helt i overensstemmelse med det Bayesianske design af eksperimenter, hvor resultaterne af tidligere undersøgelser påvirker designet af det foreslåede kliniske forsøg med TMS og standard medicinbehandling.

Bayesiansk eksperimentel design er baseret på troen på, at fornuftige beslutninger og optimal nytte kan træffes og opnås vedrørende et foreslået eksperimentelt design på trods af usikkerhed om fremtiden og ressourcebegrænsninger samt etiske begrænsninger, der involverer menneskelige forsøgspersoner. Målet med eksperimentelt design i de fleste tilfælde er at maksimere sandsynligheden for at opnå nøjagtige data inden for kriterier såsom økonomiske, timing, geografiske og omkostningsmæssige overvejelser. Det skal også bemærkes, at Bayesianske teknikker ikke kun kan bidrage til sundt eksperimentelt design, men også giver statistiske teknikker, der fremmer en "bayesiansk" tilgang, der lægger vægt på sandsynligheder frem for frekvenser til at fortolke og opsummere data. Dette har vist sig at være særligt nyttigt i eksperimentelle designs med små prøvestørrelser.

Alle personlige og kliniske oplysninger vil blive holdt strengt fortrolige. Kun de behandlende psykiatere og hovedefterforskeren vil have adgang til identificerende oplysninger. Så snart det er praktisk muligt, vil emneinformationen blive tildelt et nummer i stedet for emnenavnet for yderligere at beskytte fortroligheden. Alle data, der rapporteres, vil være samlet, hvilket yderligere vil sikre fortroligheden.

Studiedeltagernes fortrolighed vil blive opretholdt ved at følge disse etablerede procedurer:

1. Datablade og andre papiroptegnelser vil blive bortskaffet korrekt.
2. Adgangen vil være begrænset.
3. Forskningsoptegnelser og data vil blive opbevaret i aflåste skabe og sikrede databaser.

Alle direkte identifikatorer for deltagere vil blive fjernet fra dataene for at tillade dataene at blive analyseret uden risiko for utilsigtet videregivelse af private oplysninger. Afidentifikationen af ​​dataene vil ske gennem en kombination af kodning og anonymisering.