Dodatkowa przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) a standardowa monoterapia lekowa w leczeniu dużej depresji: eksploracyjne badanie terenowe

Piętnastu pacjentów poddanych terapii TMS zostanie wybranych z populacji pacjentów obsługiwanych w ramach wolnostojącego programu szpitali psychiatrycznych (tj. Sheppard Pratt Health System). Obecnie do programu TMS zapisanych jest około 40 pacjentów i jest to rama odniesienia do pobierania próbek TMS. Z populacji pacjentów leczonych w prywatnej, ambulatoryjnej praktyce psychiatrycznej w Północnej Wirginii zostanie wybranych piętnastu pacjentów standardowej terapii lekowej. W tej praktyce ambulatoryjnej leczy się setki pacjentów i jest to standardowy układ odniesienia do pobierania próbek terapii lekowej.

Wielkość próby będzie odpowiednia do osiągnięcia 95% poziomu ufności z akceptowalnym marginesem błędu. Zgodnie z rygorystycznymi kryteriami włączenia i wyłączenia, przewiduje się, że można zidentyfikować dość jednorodne i porównywalne grupy badawcze. Ponownie, ze względu na ograniczoną liczbę pacjentów z TMS kwalifikujących się do włączenia do badania, zostanie zastosowana nielosowa metoda przypisania lub dopasowywania bez prawdopodobieństwa, aby upewnić się, że badane grupy, w oparciu o dane demograficzne i charakterystykę kliniczną, są podobne pod względem najważniejsze wyrazy szacunku.

Terapie TMS będą przeprowadzane przy użyciu maszyny NeuroStar TMS Therapy® wyprodukowanej przez Neuronetics, Inc. z Malvern, Pensylwania. Leczenie zostanie ustalone na poziomie 120% natężenia pola magnetycznego w stosunku do spoczynkowego progu ruchowego pacjenta przy częstotliwości powtarzania dziesięciu impulsów magnetycznych na sekundę, z czasem trwania ciągu bodźców (tj. , czas wyłączenia) 26 sekund. Miejscem leczenia będzie lewa grzbietowo-boczna kora przedczołowa, a miejsce to zostanie określone przez ustawienie cewki TMS 5 cm przed położeniem progu motorycznego wzdłuż lewej górnej skośnej płaszczyzny z punktem rotacji wokół czubka nosa pacjenta. Każda sesja terapeutyczna będzie trwała około 37,5 minuty, a w trakcie sesji terapeutycznej zostanie podane 3000 impulsów magnetycznych. Powtarzające się TMS będą wykonywane na lewej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej. Każdy pacjent poddany TMS otrzymał co najmniej trzydzieści zabiegów TMS (tj. idealnie pięć zabiegów tygodniowo przez sześć tygodni) zabiegów o częstotliwości 10 Hz (1200 impulsów na dzień leczenia) przy 90% progu motorycznego.

Grupa otrzymująca standardowe leczenie farmakologiczne otrzymywała tylko standardowe leczenie farmakologiczne przez okres ośmiu tygodni. Jak opisano we wcześniejszej tabeli, leki te mogą obejmować bupropion (Wellbutrin i inne), citalopram (Celexa i inne), klomipraminę (Ananfranil i inne), duloksetynę (Cymbalta), escitalopram (Lexapro i inne), fluoksetynę (Prozac i inne) , fluwoksamina (Luvox i inne), imipramina (Tofranil i inne), mirtazapina (Remeron i inne), nortryptylatyna (Pamelor, Aventyl i inne), paroksetyna (Paxil, Pexeva i inne), fenelzyna (Nardil), sertralina (Zoloft i inne), tranylcypromina (Parnate i inne), wenlafaksyna (Effexor i inne).

Uzyskane zostaną zgody i środki bazowe. Pacjenci z TMS i standardową terapią lekową zostaną wybrani z populacji pacjentów z od jednego do trzech mniej niż odpowiednie odpowiedzi na standardową terapię lekową. Jedna grupa (15 pacjentów) otrzyma TMS oraz standardowe leczenie farmakologiczne, a druga grupa (15 pacjentów) będzie kontynuować przyjmowanie dotychczasowych leków.

Badanie obejmie analizę psychiatrycznej oceny wyników leczenia depresji przed i po leczeniu za pomocą Kwestionariusza odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne (ATRQ), Skali Oceny Depresji Montgomery-Åsberg (MADRS) i Skali Oceny Depresji Hamiltona (HAMD) administrowanych przez psychiatry, a także samoopisową wersję Inwentarza Symptomatologii Depresyjnej (IDS-SR). Dane dotyczące zadowolenia i użyteczności zostaną uzyskane za pomocą Kwestionariusza satysfakcji klienta (CSQ 8)/3 pytań uzupełniających i jedenastu pytań dotyczących użyteczności.

Miary, które zostaną wykorzystane w niniejszym opracowaniu, można podzielić na dwie grupy. Jedna grupa jest oceniana przez obserwatora, a druga grupa jest oceniana przez podmiot. Narzędzia oceniane przez obserwatorów obejmują Kwestionariusz Odpowiedzi na Leczenie Przeciwdepresyjne (ATRQ), Skalę Oceny Depresji Montgomery-Åsberg (MADRS) oraz Skalę Oceny Depresji Hamiltona (HAMD 17). Miary oceniane przez badanych obejmują Inwentarz Symptomatologii Depresyjnej — Wersja Samoopisowa (IDS-SR) oraz Kwestionariusz Satysfakcji Klienta (CSQ 8).

Zostało empirycznie wykazane, że te powszechnie uznane instrumenty charakteryzują się znaczną niezawodnością i wewnętrzną spójnością. Wiarygodność między oceniającymi zostanie zapewniona poprzez obserwację i porównanie. Jeden psychiatra będzie oceniającym dla grupy TMS plus leki, a inny psychiatra będzie oceniającym dla grupy leków. Obaj badacze są doświadczonymi klinicystami i obaj będą przestrzegać ogólnie przyjętych i jasno określonych kryteriów i zasad punktacji. Dodatkowe wysiłki w celu zmaksymalizowania spójności pomiędzy oceniającymi poprzez zapewnienie tym oceniającym możliwości przedyskutowania wcześniejszych praktycznych doświadczeń jako oceniających korzystających z tych konkretnych narzędzi, jak również praktycznych ćwiczeń oceniających. Statystycznie stopień zgodności między dwoma psychiatrami zostanie określony przez obliczenie współczynnika korelacji lub współczynnika rzetelności międzypunktowej.

Badanie ma cztery punkty pomiarowe: punkt wyjściowy, cztery tygodnie, sześć tygodni i osiem tygodni, podczas których jednej grupie zostanie zapewnione leczenie TMS i standardowa terapia lekowa, a drugiej grupie tylko standardowa terapia lekowa. Sesje TMS będą zaplanowane codziennie w pięciodniowej sekwencji każdego tygodnia, przez minimum dwadzieścia sesji (cztery tygodnie) i maksymalnie trzydzieści sesji (sześć tygodni). Sesje TMS będą odbywać się od poniedziałku do piątku. Mimo że zarówno TMS, jak i standardowa terapia lekowa są terapiami zatwierdzonymi przez FDA i wszystkie terapie będą przeprowadzane zgodnie z zatwierdzeniem FDA dla urządzenia medycznego TMS i zatwierdzeniem FDA dla przepisanych leków, bezpieczeństwo pacjenta zostanie ocenione we wszystkich miejscach leczenia po każdej sesji leczenia i , jeśli to konieczne, zostaną wygenerowane raporty o zdarzeniach niepożądanych i przesłane do IRB.

Ponownie, w tym proponowanym badaniu wielkość próby jest stosunkowo niewielka, ale w oparciu o wyniki wcześniejszych badań TMS przewiduje się, że wielkość efektu będzie wartością większą od zera w rozważanej populacji, a im większa jest ta „niezerowa” wartość , tym większe prawdopodobieństwo, że TMS lub standardowa terapia lekowa manifestuje hipotetyczny efekt. Jest to całkowicie zgodne z Bayesowskim projektem eksperymentów, w którym wyniki wcześniejszych badań wpływają na projekt proponowanego badania klinicznego TMS i standardowej terapii lekowej.

Bayesowski projekt eksperymentalny opiera się na przekonaniu, że rozsądne decyzje i optymalna użyteczność mogą zostać podjęte i osiągnięte w odniesieniu do proponowanego projektu eksperymentalnego pomimo niepewności co do przyszłości i ograniczeń zasobów, a także ograniczeń etycznych dotyczących ludzi. W większości przypadków celem projektowania eksperymentów jest maksymalizacja prawdopodobieństwa uzyskania dokładnych danych w ramach takich kryteriów, jak względy finansowe, czasowe, geograficzne i kosztowe. Należy również zauważyć, że techniki bayesowskie nie tylko przyczyniają się do solidnego projektowania eksperymentów, ale także zapewniają techniki statystyczne, które promują podejście „bayesowskie”, które kładzie nacisk raczej na prawdopodobieństwa niż na częstotliwości w celu interpretacji i podsumowania danych. Okazało się to szczególnie przydatne w projektach eksperymentalnych z małymi próbkami.

Wszystkie dane osobowe i kliniczne będą traktowane jako ściśle poufne. Tylko psychiatrzy prowadzący leczenie i główny badacz będą mieli dostęp do informacji umożliwiających identyfikację. Tak szybko, jak to praktycznie możliwe, informacjom podmiotu zostanie przypisany numer zamiast nazwy podmiotu w celu dalszej ochrony poufności. Wszystkie zgłaszane dane będą zbiorcze, co dodatkowo zabezpieczy poufność.

Poufność uczestników badania zostanie zachowana dzięki następującym ustalonym procedurom:

1. Arkusze danych i inne dokumenty papierowe zostaną odpowiednio usunięte.
2. Dostęp będzie ograniczony.
3. Zapisy i dane badawcze będą przechowywane w zamykanych szafkach i zabezpieczonych bazach danych.

Wszystkie bezpośrednie identyfikatory uczestników zostaną usunięte z danych, aby umożliwić analizę danych bez ryzyka przypadkowego ujawnienia prywatnych informacji. Deidentyfikacja danych zostanie osiągnięta poprzez kombinację kodowania i anonimizacji.