Non-sédation versus sédation avec un essai de réveil quotidien chez des patients gravement malades sous ventilation mécanique (NONSEDA)

Contexte : Chaque année, 30 000 patients danois sont admis dans des unités de soins intensifs (USI), ce qui représente 2 à 3 % de tous les patients hospitalisés et 30 % des dépenses hospitalières annuelles. La mortalité en USI est de 12,7 % et la mortalité à 30 jours est de 21,2 % selon la base de données nationale danoise sur les soins intensifs. Pendant de nombreuses années, les soins standard ont consisté à utiliser une sédation continue des patients gravement malades pendant la ventilation mécanique. Cependant, des recherches récentes indiquent qu'il est bénéfique de réduire le niveau de sédation chez ces patients. Un essai randomisé a révélé que la sédation continue avec un essai de réveil quotidien par rapport à la sédation continue réduisait le temps de ventilation mécanique et la durée du séjour en unité de soins intensifs. En outre, un essai randomisé comparant la sédation continue à un essai de réveil quotidien à l'absence de sédation a révélé que les patients du groupe non sédatif avaient besoin d'une ventilation mécanique pendant une durée plus courte et avaient une durée de séjour plus courte en USI et à l'hôpital. . L'essai a également indiqué un effet bénéfique sur la mortalité, mais l'essai n'était pas a priori conçu ou alimenté par rapport à la mortalité. Aucun essai randomisé n'a été publié comparant la sédation à l'absence de sédation, a priori conçu pour avoir la mortalité toutes causes comme critère de jugement principal.

Objectif : Évaluer les avantages et les inconvénients de la non-sédation par rapport à la sédation avec un essai de réveil quotidien chez des patients gravement malades en soins intensifs.

Conception : L'essai NONSEDA est un essai de supériorité multinational, randomisé, clinique, en groupes parallèles, initié par l'investigateur, conçu pour inclure 700 patients d'au moins six unités de soins intensifs au Danemark, en Norvège et en Suède.

Critères d'inclusion : patients ventilés mécaniquement avec une durée prévue de ventilation mécanique > 24 heures.

Critères d'exclusion : patients non intubés, patients avec traumatisme crânien sévère, coma à l'admission ou état de mal épileptique, patients traités par hypothermie thérapeutique, patients avec PaO2/FiO2<9 où une sédation peut être nécessaire pour assurer une oxygénation suffisante ou placer le patient en décubitus ventral .

Intervention expérimentale : Non-sédation complétée par la gestion de la douleur pendant la ventilation mécanique.

Intervention de contrôle : sédation avec un essai de réveil quotidien.

L'hypothèse principale est que la non-sédation par rapport à la sédation et un essai de réveil quotidien réduiront la mortalité.

Les hypothèses secondaires sont que la non-sédation par rapport à la sédation et un essai de réveil quotidien vont :

• Réduire l'incidence d'un résultat composite de décès, d'infarctus aigu du myocarde (IAM), d'accident vasculaire cérébral, d'embolie pulmonaire et d'autres événements thromboemboliques.
• Réduire le nombre de défaillances d'organes.
• Augmenter les jours en vie sans ventilation mécanique.
• Augmentez le nombre de jours en vie en dehors des soins intensifs.
• Augmenter les jours vivants en dehors de l'hôpital.

Résultats : Le critère de jugement principal est la mortalité toutes causes confondues à 90 jours. Les critères de jugement secondaires sont le délai avant le décès pendant la période d'essai, la fréquence des complications thrombo-emboliques, l'insuffisance rénale aiguë, les jours de vie sans ventilation mécanique, les jours de vie en dehors de l'USI et de l'hôpital. Les résultats exploratoires sont la mortalité à 28 jours, la défaillance d'un organe et les jours sans coma ni délire.

Taille de l'essai : les enquêteurs incluront 700 participants (2 x 350) afin de détecter ou de rejeter une réduction du risque relatif de mortalité de 25 % avec un risque d'erreur de type I de 5 % et un risque d'erreur de type II de 20 % (puissance à 80 % ).