L'influence de la thérapie bêta-bloquante sur la réponse hémodynamique à la perfusion d'inotrope chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée

Arrière-plan:

La prise en charge de première ligne de l'insuffisance cardiaque chronique comprend les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), car ces agents se sont avérés avoir des avantages significatifs sur la morbidité et la mortalité dans de vastes essais cliniques. Par conséquent, un nombre substantiel de patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique reçoivent un traitement chronique par bêta-bloquants, le plus souvent du succinate de métoprolol et du carvédilol. Cependant, malgré des avancées significatives dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, l'histoire naturelle de la maladie reste progressive et de nombreux patients développent des décompensations aiguës nécessitant une hospitalisation. Dans le cadre d'une insuffisance cardiaque décompensée aiguë, l'utilisation d'agents inotropes peut être nécessaire pour le soutien hémodynamique. Les deux inotropes les plus utilisés sont la dobutamine et la milrinone. La dobutamine agit principalement comme un agoniste des récepteurs bêta-1 avec certains effets sur les récepteurs bêta-2 et alpha-1. La milrinone est un inhibiteur de la phosphodiestérase III, inhibant ainsi la dégradation de l'adénosine monophosphate cyclique. En tant que telle, la milrinone agit sur un site distal par rapport aux récepteurs bêta et peut être moins influencée par la thérapie bêta-bloquante chronique. En tant que tel, on peut supposer que la présence d'un bêta-bloquant influencerait la réponse hémodynamique à la dobutamine, mais dans une bien moindre mesure à la milrinone, voire pas du tout.

Deux petites études ont évalué la réponse hémodynamique à la dobutamine en présence et en l'absence d'un traitement bêtabloquant chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. De plus, une de ces études a évalué la réponse à l'énoximone, un autre inhibiteur de la phosphodiestérase III. Les deux études ont démontré que le métoprolol n'affectait pas de manière significative la réponse hémodynamique à la perfusion de dobutamine, y compris son effet sur l'index cardiaque, la fréquence cardiaque, le volume d'éjection systolique et la résistance vasculaire systémique. À l'inverse, il a été démontré que le carvédilol avait des effets inhibiteurs significatifs sur l'index cardiaque, la fréquence cardiaque et le volume d'éjection systolique pendant la perfusion de dobutamine. De plus, le carvédilol a semblé augmenter la pression artérielle moyenne à des doses plus élevées de dobutamine. Dans le cadre d'une perfusion d'énoximone, le métoprolol a augmenté l'index cardiaque et les réponses du volume systolique, tout en maintenant d'autres paramètres hémodynamiques. Il n'y avait pas de différence significative dans la réponse hémodynamique à la perfusion d'énoximone en présence de carvédilol.

Pourquoi cette étude est nécessaire :

Les études publiées qui ont évalué la réponse hémodynamique aux inotropes en présence et en l'absence de bêta-bloquants ont inclus moins de 50 patients combinés. En tant que tel, la réplication de leurs résultats est justifiée afin d'utiliser ces données pour conduire des changements dans la pratique clinique. De plus, et tout aussi important, aucune étude n'a été publiée, à notre connaissance, qui a évalué la réponse hémodynamique à la milrinone en présence de métoprolol. . Bien que l'énoximone soit un inhibiteur de la phosphodiestérase III et soit théoriquement similaire à la milrinone, son utilisation n'est pas approuvée aux États-Unis, ce qui rend difficile l'extrapolation de ces résultats à la milrinone. Enfin, la gravité de la maladie chez les patients inclus dans la littérature actuelle ne reflète pas les individus qui bénéficieront le plus du traitement, c'est-à-dire les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée.