Wpływ leczenia beta-blokerem na odpowiedź hemodynamiczną na infuzję leku inotropowego u pacjentów z ostrą niewyrównaną niewydolnością serca

Tło:

Leczenie pierwszego rzutu przewlekłej niewydolności serca obejmuje beta-adrenolityki i inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), ponieważ w dużych badaniach klinicznych wykazano, że środki te mają znaczący wpływ na chorobowość i śmiertelność. Dlatego znaczna liczba pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca otrzymuje przewlekłą terapię beta-blokerami, najczęściej bursztynianem metoprololu i karwedilolem. Jednak pomimo znacznego postępu w leczeniu przewlekłej niewydolności serca naturalny przebieg choroby pozostaje postępujący, a u wielu pacjentów dochodzi do ostrej dekompensacji wymagającej hospitalizacji. W przypadku ostrej zdekompensowanej niewydolności serca może być konieczne zastosowanie leków inotropowych w celu wsparcia hemodynamicznego. Dwa najczęściej stosowane leki inotropowe to dobutamina i milrinon. Dobutamina działa przede wszystkim jako agonista receptora beta-1, z pewnym wpływem na receptory beta-2 i alfa-1. Milrinon jest inhibitorem fosfodiesterazy III, hamując w ten sposób rozpad cyklicznego monofosforanu adenozyny. W związku z tym milrinon działa w miejscu dystalnym w stosunku do receptorów beta i może być pod mniejszym wpływem przewlekłej terapii beta-blokerami. W związku z tym można spekulować, że obecność beta-blokera wpłynie na odpowiedź hemodynamiczną na dobutaminę, ale w znacznie mniejszym stopniu na milrinon, jeśli w ogóle.

W dwóch małych badaniach oceniano odpowiedź hemodynamiczną na dobutaminę w obecności i przy braku leczenia beta-blokerem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Ponadto w jednym z tych badań oceniano odpowiedź na enoksymon, inny inhibitor fosfodiesterazy III. W obu badaniach wykazano, że metoprolol nie wpływał znacząco na odpowiedź hemodynamiczną na wlew dobutaminy, w tym na wskaźnik sercowy, częstość akcji serca, objętość wyrzutową i ogólnoustrojowy opór naczyniowy. Z drugiej strony wykazano, że karwedylol ma znaczący wpływ hamujący na wskaźnik sercowy, częstość akcji serca i objętość wyrzutową podczas wlewu dobutaminy. Ponadto karwedylol wydawał się zwiększać średnie ciśnienie tętnicze przy wyższych dawkach dobutaminy. W przypadku wlewu enoksymonu metoprolol zwiększał odpowiedź na wskaźnik sercowy i objętość wyrzutową, utrzymując jednocześnie inne parametry hemodynamiczne. Nie było istotnej różnicy w odpowiedzi hemodynamicznej na infuzję enoksymonu w obecności karwedylolu.

Dlaczego to badanie jest potrzebne:

Opublikowane badania oceniające odpowiedź hemodynamiczną na leki inotropowe w obecności i nieobecności beta-adrenolityków obejmowały łącznie mniej niż 50 pacjentów. W związku z tym replikacja ich wyników jest uzasadniona w celu wykorzystania tych danych do wprowadzania zmian w praktyce klinicznej. Ponadto, co równie ważne, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie opublikowano żadnego badania oceniającego odpowiedź hemodynamiczną na milrinon w obecności metoprololu. . Chociaż enoksymon jest inhibitorem fosfodiesterazy III i teoretycznie jest podobny do milrinonu, nie jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych, co utrudnia ekstrapolację tych wyników na milrinon. Wreszcie ciężkość choroby u pacjentów uwzględnionych w aktualnym piśmiennictwie nie odzwierciedla osób, które odniosą największe korzyści z terapii, tj. pacjentów z ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca.