De invloed van bètablokkertherapie op de hemodynamische respons op inotrope infusie bij patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen

Achtergrond:

De eerstelijnsbehandeling van chronisch hartfalen omvat bètablokkers en angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers), aangezien in grote klinische onderzoeken is aangetoond dat deze middelen significante voordelen hebben op de morbiditeit en mortaliteit. Daarom krijgt een aanzienlijk aantal patiënten met chronisch hartfalen chronische bètablokkertherapie, meestal metoprololsuccinaat en carvedilol. Ondanks aanzienlijke vooruitgang in de behandeling van chronisch hartfalen, blijft het natuurlijke beloop van de ziekte echter progressief en ontwikkelen veel patiënten acute decompensaties waarvoor ziekenhuisopname nodig is. Bij acuut gedecompenseerd hartfalen kan het gebruik van inotrope middelen nodig zijn voor hemodynamische ondersteuning. De twee meest gebruikte inotropen zijn dobutamine en milrinon. Dobutamine werkt voornamelijk als bèta-1-receptoragonist met enkele effecten op bèta-2- en alfa-1-receptoren. Milrinon is een fosfodiësterase III-remmer en remt zo de afbraak van cyclisch adenosinemonofosfaat. Als zodanig werkt milrinon op een plaats die distaal is van bètareceptoren en mogelijk minder wordt beïnvloed door chronische bètablokkertherapie. Als zodanig zou men kunnen speculeren dat de aanwezigheid van een bètablokker de hemodynamische respons op dobutamine zou beïnvloeden, maar in veel mindere mate op milrinon, of helemaal niet.

Twee kleine onderzoeken hebben de hemodynamische respons op dobutamine beoordeeld in aanwezigheid en afwezigheid van bètablokkertherapie bij patiënten met chronisch hartfalen. Bovendien beoordeelde een van deze onderzoeken de respons op enoximon, een andere fosfodiësterase III-remmer. Beide onderzoeken toonden aan dat metoprolol geen significante invloed had op de hemodynamische respons op dobutamine-infusie, inclusief het effect op cardiale index, hartslag, slagvolume en systemische vasculaire weerstand. Omgekeerd bleek carvedilol significante remmende effecten te hebben op de cardiale index, hartslag en slagvolume tijdens dobutamine-infusie. Bovendien bleek carvedilol de gemiddelde arteriële druk te verhogen bij hogere doses dobutamine. In de setting van een enoximoninfusie verhoogde metoprolol de cardiale index en slagvolumeresponsen, terwijl andere hemodynamische parameters behouden bleven. Er was geen significant verschil in de hemodynamische respons op enoximoninfusie in aanwezigheid van carvedilol.

Waarom deze studie nodig is:

Gepubliceerde onderzoeken die de hemodynamische respons op inotropen in aanwezigheid en afwezigheid van bètablokkers beoordeelden, omvatten samen minder dan 50 patiënten. Als zodanig is de replicatie van hun resultaten gerechtvaardigd om deze gegevens te gebruiken om veranderingen in de klinische praktijk te stimuleren. Bovendien, en even belangrijk, is er voor zover ons bekend geen studie gepubliceerd waarin de hemodynamische respons op milrinon in aanwezigheid van metoprolol is beoordeeld. . Hoewel enoximon een fosfodiësterase III-remmer is en theoretisch vergelijkbaar is met milrinon, is het niet goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten, waardoor het moeilijk wordt om deze bevindingen te extrapoleren naar milrinon. Ten slotte weerspiegelt de ernst van de ziekte bij patiënten die in de huidige literatuur zijn opgenomen, niet de personen die het meeste baat zullen hebben bij de therapie, d.w.z. patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen.