L'influenza della terapia con beta-bloccanti sulla risposta emodinamica all'infusione di inotropi nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta

Sfondo:

La gestione di prima linea dell'insufficienza cardiaca cronica comprende i beta-bloccanti e gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), poiché questi agenti hanno dimostrato di avere benefici significativi sulla morbilità e sulla mortalità in ampi studi clinici. Pertanto, un numero considerevole di pazienti con insufficienza cardiaca cronica sta ricevendo una terapia cronica con beta-bloccanti, più comunemente metoprololo succinato e carvedilolo. Tuttavia, nonostante i significativi progressi nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, la storia naturale della malattia rimane progressiva e molti pazienti sviluppano scompensi acuti che richiedono il ricovero in ospedale. Nel contesto dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta, può essere richiesto l'uso di agenti inotropi per il supporto emodinamico. I due inotropi più utilizzati sono la dobutamina e il milrinone. La dobutamina agisce principalmente come agonista del recettore beta-1 con alcuni effetti sui recettori beta-2 e alfa-1. Il milrinone è un inibitore della fosfodiesterasi III, inibendo così la degradazione dell'adenosina monofosfato ciclico. Pertanto, il milrinone agisce in un sito distale rispetto ai recettori beta e può essere meno influenzato dalla terapia cronica con beta-bloccanti. Pertanto, si può ipotizzare che la presenza di un beta-bloccante influenzerebbe la risposta emodinamica alla dobutamina, ma in misura molto minore al milrinone, se non del tutto.

Due piccoli studi hanno valutato la risposta emodinamica alla dobutamina in presenza e in assenza di terapia con beta-bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Inoltre, uno di questi studi ha valutato la risposta all'enoximone, un altro inibitore della fosfodiesterasi III. Entrambi gli studi hanno dimostrato che il metoprololo non ha influenzato in modo significativo la risposta emodinamica all'infusione di dobutamina, compreso il suo effetto sull'indice cardiaco, la frequenza cardiaca, la gittata sistolica e la resistenza vascolare sistemica. Al contrario, il carvedilolo ha dimostrato di avere significativi effetti inibitori sull'indice cardiaco, sulla frequenza cardiaca e sulla gittata sistolica durante l'infusione di dobutamina. Inoltre, il carvedilolo sembrava aumentare la pressione arteriosa media a dosi più elevate di dobutamina. Nel contesto di un'infusione di enoximone, il metoprololo ha aumentato l'indice cardiaco e le risposte del volume sistolico, pur mantenendo altri parametri emodinamici. Non c'era alcuna differenza significativa nella risposta emodinamica all'infusione di enoximone in presenza di carvedilolo.

Perché questo studio è necessario:

Gli studi pubblicati che hanno valutato la risposta emodinamica agli inotropi in presenza e in assenza di beta-bloccanti hanno incluso meno di 50 pazienti combinati. Pertanto, la replica dei loro risultati è giustificata al fine di utilizzare questi dati per guidare i cambiamenti nella pratica clinica. Inoltre, e altrettanto importante, non è stato pubblicato nessuno studio, al meglio delle nostre conoscenze, che abbia valutato la risposta emodinamica al milrinone in presenza di metoprololo. . Sebbene l'enoximone sia un inibitore della fosfodiesterasi III e sia teoricamente simile al milrinone, non è approvato per l'uso negli Stati Uniti, rendendo così difficile l'estrapolazione di questi risultati al milrinone. Infine, la gravità della malattia nei pazienti inclusi nella letteratura attuale non riflette gli individui che trarranno il massimo beneficio dalla terapia, ovvero i pazienti con insufficienza cardiaca acuta scompensata.