Vliv terapie betablokátory na hemodynamickou odpověď na inotropní infuzi u pacientů s akutním dekompenzovaným srdečním selháním

Pozadí:

Léčba chronického srdečního selhání v první linii zahrnuje betablokátory a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), protože ve velkých klinických studiích bylo prokázáno, že tyto látky mají významný přínos na morbiditu a mortalitu. Proto je značný počet pacientů s chronickým srdečním selháním léčen chronickými betablokátory, nejčastěji metoprolol sukcinátem a karvedilolem. Navzdory významným pokrokům v léčbě chronického srdečního selhání však přirozená historie onemocnění zůstává progresivní a u mnoha pacientů se rozvine akutní dekompenzace vyžadující hospitalizaci. Při akutním dekompenzovaném srdečním selhání může být nutné použití inotropních látek pro hemodynamickou podporu. Dva nejpoužívanější inotropy jsou dobutamin a milrinon. Dobutamin primárně působí jako agonista beta-1 receptoru s určitými účinky na beta-2 a alfa-1 receptory. Milrinon je inhibitor fosfodiesterázy III, čímž inhibuje rozklad cyklického adenosinmonofosfátu. Milrinon jako takový působí v místě, které je distální od beta receptorů a může být méně ovlivněno chronickou terapií beta blokátory. Jako takové lze spekulovat, že přítomnost betablokátoru by ovlivnila hemodynamickou odpověď na dobutamin, ale v mnohem menší míře na milrinon, pokud vůbec.

Dvě malé studie hodnotily hemodynamickou odpověď na dobutamin v přítomnosti a nepřítomnosti léčby betablokátory u pacientů s chronickým srdečním selháním. Jedna z těchto studií navíc hodnotila odpověď na enoximon, další inhibitor fosfodiesterázy III. Obě studie prokázaly, že metoprolol významně neovlivňuje hemodynamickou odpověď na infuzi dobutaminu, včetně jeho vlivu na srdeční index, srdeční frekvenci, tepový objem a systémovou vaskulární rezistenci. Naopak bylo prokázáno, že karvedilol má významné inhibiční účinky na srdeční index, srdeční frekvenci a tepový objem během infuze dobutaminu. Navíc se zdá, že karvedilol zvyšuje střední arteriální tlak při vyšších dávkách dobutaminu. V nastavení infuze enoximonu metoprolol zvýšil srdeční index a odezvu tepového objemu při zachování dalších hemodynamických parametrů. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v hemodynamické odpovědi na infuzi enoximonu v přítomnosti karvedilolu.

Proč je tato studie potřebná:

Publikované studie, které hodnotily hemodynamickou odpověď na inotropy v přítomnosti a nepřítomnosti betablokátorů, zahrnovaly dohromady méně než 50 pacientů. Jako taková je zaručena replikace jejich výsledků, aby bylo možné tato data použít k řízení změn v klinické praxi. Navíc, a neméně důležité, nebyla podle našich nejlepších znalostí publikována žádná studie, která by hodnotila hemodynamickou odpověď na milrinon v přítomnosti metoprololu. . Ačkoli je enoximon inhibitorem fosfodiesterázy III a je teoreticky podobný milrinonu, není schválen pro použití ve Spojených státech, takže je obtížné extrapolovat tato zjištění na milrinon. A konečně, závažnost onemocnění u pacientů zahrnutých v současné literatuře neodráží jedince, kteří budou mít z terapie největší prospěch, tj. pacienti s akutním dekompenzovaným srdečním selháním.