Efficacité comparée des techniques de masquage et de cage en maille de titane pour le traitement des grands défauts des os longs

Contexte : Les défauts segmentaires des os longs restent un formidable défi thérapeutique. Toutes les options de traitement standard existantes ont des limites majeures et aboutissent souvent à l'amputation d'un membre ou à des déficits fonctionnels permanents. Nous avons développé un nouveau traitement alternatif en une étape pour la perte osseuse segmentaire qui utilise la cage cylindrique en treillis de titane (CTMC) en combinaison avec une greffe osseuse, et avons établi ses mérites cliniques dans une première série clinique. Peu de temps après, Masquelet a rapporté une autre nouvelle technique de reconstruction des défauts qui implique une approche en deux étapes : d'abord induire la formation de biomembrane avec une entretoise en ciment, puis retirer l'entretoise et greffe osseuse. Les techniques Masquelet et CTMC sont toutes deux basées sur le principe du confinement du greffon afin de rendre le potentiel optimal de la greffe pour guérir le défaut ; cependant, ils diffèrent par les fonctions biologiques primaires par rapport aux fonctions biomécaniques fournies par le confinement. Le confinement de la biomembrane Masquelet, étant une riche source d'approvisionnement vasculaire et de facteurs de croissance, crée un excellent milieu biologique pour la greffe, mais nécessite une intervention chirurgicale supplémentaire et est associé à une mise en charge prolongée et protégée jusqu'à ce que la consolidation de la greffe se produise. A l'inverse, le bénéfice de la technique CTMC est avant tout le soutien biomécanique qu'elle apporte au greffon et à l'extrémité reconstruite, permettant ainsi une restauration fonctionnelle immédiate sans restriction de mobilité ou d'appui lors du processus de cicatrisation osseuse. Bien que les techniques Masquelet et CTMC aient été efficaces dans le traitement des grands défauts osseux segmentaires, il n'existe aucune étude prospective bien contrôlée comparant leurs efficacités thérapeutiques pour des indications cliniques spécifiques.

Objectif : Détermination de l'efficacité clinique et du rapport coût-efficacité du Masquelet (Bras I) par rapport à la technique CTMC (Bras II) en association avec une autogreffe prélevée par alésoir-irrigateur-aspirateur (RIA) (Option A) ou une allogreffe-matrice osseuse déminéralisée (DBM ) composite (Option II) dans le traitement des déficiences segmentaires des os longs.

Objectifs spécifiques : 1) Établir les effets des caractéristiques spécifiques du patient et du défaut osseux sur le résultat du traitement ; 2) Déterminer et comparer les efficacités cliniques des techniques de reconstruction (Bras I vs Bras II) ; 3) Établir les mérites de l'utilisation d'un type de greffe spécifique (option A vs option B) dans et entre chaque bras d'étude ; 3) Développer un modèle prédictif quantitatif pour améliorer la prise de décision clinique, et 4) Évaluer et comparer le rapport coût-efficacité et les dépenses en ressources engagées par la sélection de traitement spécifique.

Conception de l'étude : essai clinique randomisé monocentrique, multisite, à deux bras. Trente patients présentant une déficience osseuse segmentaire à la suite d'un traumatisme, d'un coup de feu, d'une résection iatrogène due à une infection, une pseudarthrose ou un néoplasme seront recrutés et randomisés pour recevoir soit le Masquelet (bras I) soit le CTMC comme traitement définitif des défauts (bras II). La sélection de la greffe osseuse comprendra soit une autogreffe récoltée par RIA (option A) soit un composite allogreffe croûtons-DBM (option B). Les patients seront suivis jusqu'à 18 mois. Les données recueillies comprendront des informations de base de routine sur les patients, les caractéristiques des lésions systémiques et des extrémités, les caractéristiques des défauts osseux, les examens cliniques et l'imagerie pré et postopératoires, les mesures des résultats fonctionnels validées et les dépenses associées. Des statistiques descriptives seront utilisées pour analyser et comparer les résultats spécifiquement liés au taux de guérison des défauts et de récupération fonctionnelle. Le test t apparié sera utilisé pour tester les effets de l'option de reconstruction des défauts sur les mesures des résultats. L'analyse de la covariance sera utilisée pour la comparaison par paires entre les bras et à l'intérieur/à travers chaque option de greffe osseuse. Plusieurs modèles seront utilisés pour produire un modèle prédictif précis qui tient compte des morbidités et des interactions possibles. Dérivées de la distribution conjointe des coûts et des effets, des courbes d'acceptabilité coût-efficacité seront établies et comparées pour les bras de l'étude.

Pertinence militaire : De nombreuses blessures de combat impliquent un traumatisme des extrémités avec une perte osseuse segmentaire, et la mesure dans laquelle elles peuvent être traitées avec succès a un impact sur la fonction et la qualité de vie du guerrier blessé. Le Masquelet et le CTMC ont été développés en tant que techniques innovantes et biologiquement saines de reconstruction des défauts pour répondre à la complexité des préoccupations thérapeutiques associées à ces conditions (c. L'essai proposé vise à comparer l'efficacité de ces techniques pour identifier celle qui peut être immédiatement adoptée et appliquée par les chirurgiens militaires.