Techniques de déflation pulmonaire avec Arndt® Blocker

La plupart des anesthésistes thoraciques du Moyen-Orient et du Royaume-Uni (100 % et 98 %, respectivement) utilisent un tube endobronchique à double lumière (DLT) comme technique de séparation pulmonaire de premier choix, 1-2 bien que l'intubation avec un tube à lumière unique (SLT) pourrait être plus facile. Cependant, l'utilisation d'un bloqueur bronchique pose un problème particulier car il faut plus de temps pour affaisser le poumon opératoire,3 ce qui empêche son acceptation généralisée pour les procédures de thoracoscopie assistée par vidéo (VATS) en raison de l'insertion retardée des trocarts.

Le bloqueur endobronchique filoguidé Arndt® (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) prend plus de temps pour le collapsus pulmonaire que le tube Univent® (environ 26 min contre 19 min, respectivement ; P<0,006),3 ce qui peut être en raison de sa lumière interne plus étroite (1,4 mm contre 2,0 mm, respectivement).

Il existe différentes techniques décrites pour accélérer le collapsus pulmonaire lors de l'utilisation du bloqueur endobronchique Arndt®. Celles-ci comprennent la déconnexion de l'orthophoniste du ventilateur et la possibilité pour les deux poumons de s'effondrer avant le gonflage du brassard de blocage bronchique, 4-5 ou l'aspiration bronchique soit à travers le bronchoscope à fibre optique après le dégonflage du brassard bronchique et l'arrêt de la ventilation avant le regonflage de le brassard bronchique, ou à travers une partie cylindrique d'une seringue de 3 ml fixée à l'orifice d'aspiration du bloqueur bronchique.3 L'utilisation d'une technique de déconnexion modifiée pour le dégonflage du bloqueur endobronchique Arndt® a eu un degré comparable de collapsus pulmonaire avec l'utilisation de DLT pendant les procédures VATS chez les patients présentant un pneumothorax.5 Cependant, par rapport à l'aspiration bronchique, la technique de déconnexion peut comporter un risque de contamination par du sang ou des sécrétions infectées du poumon dépendant.6

A notre connaissance, la comparaison de l'efficacité des techniques de déconnexion et d'aspiration bronchique pour faciliter le dégonflage du bloqueur Arndt® lors d'une chirurgie thoracoscopique n'a pas encore été étudiée.

Chez tous les patients, des moniteurs standard et une entropie d'état et de réponse (SE et RE, respectivement) basés sur la profondeur de l'anesthésie seront appliqués. L'artère radiale sera cathétérisée.

La technique anesthésique est standardisée chez tous les patients étudiés. L'anesthésiste traitant expérimenté (> 10 ans), qui administrera l'anesthésique et placera le bloqueur Arndt®, ne sera pas aveugle à l'attribution du groupe et ne sera pas impliqué dans la collecte des données sur les résultats.

Après la préoxygénation, l'anesthésie sera induite à l'aide de propofol 1,5-3 mg/kg et d'une perfusion ciblée (TCI) de rémifentanil à une concentration au site d'effet (Ce) de 4 ng/mL, pour atteindre les valeurs SE inférieures à 50 et la différence entre RE et SE en dessous de 10.

Le cisatracurium (0,2 mg/kg) sera administré pour faciliter l'intubation trachéale avec un SLT, taille 8,0 mm pour les femmes et 8,5 mm pour les hommes. Ensuite, un bloqueur Arndt® de 9,0 F et 78 cm sera avancé à travers le port de blocage de son adaptateur multiport et la boucle de fil sera couplée à un bronchoscope à fibre optique pédiatrique (FOB) qui a été introduit par le port à fibre optique. Le bloqueur Arndt® sera introduit dans la bronche ciblée. La position correcte du bloqueur Arndt® sera confirmée par un FOB.

L'anesthésie sera maintenue avec une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,7 à 1,5 de sévoflurane et de rémifentanil Ce de 2 à 4 ng/ml pour maintenir les valeurs SE en dessous de 50, la différence entre RE et SE en dessous de 10 et la pression artérielle moyenne (MA ) et fréquence cardiaque < 20 % des valeurs de base. Des augmentations de cisatracurium seront utilisées pour maintenir la relaxation chirurgicale.

Les deux poumons des patients (TLV) seront ventilés mécaniquement avec une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,4 dans l'air, un volume courant (VT) de 8 mL/kg, un rapport inspiratoire à expiratoire (I : E) de 1 : 2,5 et une PEP de 5 cm H2O, et la fréquence respiratoire sera ajustée pour atteindre une PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Après le positionnement du patient en décubitus latéral, la position du bloqueur sera reconfirmée, le brassard du bloqueur sera gonflé avec une quantité d'air titrée pour créer une étanchéité sous visualisation directe du FOB et la boucle métallique sera retirée.

Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par les mêmes chirurgiens qui sont en aveugle pour la technique de collapsus pulmonaire et qui sont absents de la salle d'opération lors de la mise en place du BB et du dégonflage du poumon.

La procédure VATS commence par l'exploration de la cavité pleurale à l'aide d'une caméra vidéo thoracoscopique à 30 ° à travers une incision cutanée unique de 1,5 cm à l'aide de 1 à 3 trocarts qui ont permis aux instruments thoracoscopiques de déplacer le poumon.