Techniky pro deflaci plic s Arndt® Blocker

Většina středovýchodních a britských hrudních anesteziologů (100 %, resp. 98 %) používá dvoulumenovou endobronchiální trubici (DLT) jako první volbu plicní separační techniky, 1-2 i když intubace s jednolumenovou trubicí (SLT) by to mohlo být jednodušší. Použití bronchiálního blokátoru má však zvláštní význam, protože kolaps operované plíce trvá déle,3 což brání jeho širokému přijetí pro video-asistované torakoskopické (VATS) postupy kvůli opožděnému zavádění trokarů.

Drátem naváděný endobronchiální blokátor Arndt® (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) trvá kolaps plic delší dobu než trubice Univent® (přibližně 26 min vs. 19 min, v tomto pořadí; P<0,006),3 může být díky užšímu vnitřnímu lumenu (1,4 mm vs. 2,0 mm).

Existují různé techniky popsané pro urychlení kolapsu plic během použití endobronchiálního blokátoru Arndt®. Mezi ně patří odpojení SLT od ventilátoru a umožnění kolapsu obou plic před nafouknutím manžety bronchiálního blokátoru, 4-5 nebo bronchiální odsávání buď přes fibrooptický bronchoskop po vyfouknutí bronchiální manžety a zastavení ventilace před opětovným nafouknutím bronchiální manžetou nebo přes válcovou část 3ml injekční stříkačky připojené k sacímu portu bronchiálního blokátoru.3 Použití modifikované techniky odpojení pro deflaci endobronchiálního blokátoru Arndt® mělo srovnatelný stupeň plicního kolapsu s použitím DLT během VATS procedur u pacientů s pneumotoraxem.5 Ve srovnání s bronchiálním odsáváním však technika odpojení může nést riziko kontaminace závislé plíce krví nebo infikovanými sekrety.6

Pokud je nám známo, srovnání účinnosti techniky odpojení a bronchiálního odsávání k usnadnění vyfouknutí blokátoru Arndt® během torakoskopické operace nebylo dosud studováno.

U všech pacientů budou aplikovány standardní monitory a hloubka anestezie založená na stavu a odezvové entropii (SE, resp. RE). Radiální tepna bude katetrizována.

Anesteziologická technika je standardizována u všech studovaných pacientů. Zkušený ošetřující anesteziolog (>10 let), který bude podávat anestetikum a umísťuje blokátor Arndt®, nebude zaslepen do skupinového přiřazení a nebude zapojen do sběru výsledných dat.

Po preoxygenaci bude vyvolána anestezie za použití propofolu 1,5-3 mg/kg a cílově řízené infuze (TCI) remifentanilu v koncentraci v místě účinku (Ce) 4 ng/ml, aby se dosáhlo hodnot SE pod 50 a rozdílu mezi RE a SE pod 10.

Pro usnadnění tracheální intubace pomocí SLT o velikosti 8,0 mm pro ženy a 8,5 mm pro muže bude podáváno cisatracurium (0,2 mg/kg). Poté bude blokátor Arndt® 9,0 F, 78 cm zasunut přes blokovací port jeho víceportového adaptéru a drátěná smyčka bude spojena s pediatrickým fibrooptickým bronchoskopem (FOB), který byl zaveden přes port z optických vláken. Blokátor Arndt® bude zaveden do cíleného bronchu. Správná poloha blokátoru Arndt® bude potvrzena FOB.

Anestezie bude udržována s 0,7-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu a remifentanilu Ce 2-4 ng/ml, aby se hodnoty SE udržely pod 50, rozdíl mezi RE a SE pod 10 a střední arteriální krevní tlak (MA ) a srdeční frekvence <20 % výchozích hodnot. K udržení chirurgické relaxace budou použity přírůstky cisatrakuria.

Dvě plíce pacientů (TLV) budou mechanicky ventilovány frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,4 ve vzduchu, dechovým objemem (VT) 8 ml/kg, poměrem inspirace k výdechu (I:E) 1:2,5 a PEEP 5 cm H2O a frekvence dýchání bude upravena tak, aby bylo dosaženo PaCO2 35-45 mm Hg.

Po uložení pacienta do laterální dekubitální polohy bude poloha blokátoru znovu potvrzena, manžeta blokátoru bude nafouknuta titrovaným množstvím vzduchu pro vytvoření těsnění za přímé vizualizace FOB a drátěná smyčka bude odstraněna.

Všechny chirurgické výkony budou provádět stejní chirurgové, kteří jsou zaslepeni pro techniku ​​plicního kolapsu a kteří jsou nepřítomni na operačním sále během umístění BB a deflace plíce.

Procedura VATS začíná prozkoumáním pleurální dutiny pomocí 30° videothorakoskopické kamery přes 1,5 cm jednoduchou kožní incizi s použitím 1-3 trokarů, které umožnily torakoskopickým nástrojům pohybovat plícemi.