Técnicas para la deflación pulmonar con Arndt® Blocker

La mayoría de los anestesiólogos torácicos británicos y de Oriente Medio (100 % y 98 %, respectivamente) utilizan un tubo endobronquial de doble luz (DLT) como técnica de separación pulmonar de primera elección, 1-2 aunque la intubación con un tubo de una sola luz (SLT) podría ser más fácil Sin embargo, el uso de un bloqueador bronquial tiene una preocupación especial, ya que lleva más tiempo colapsar el pulmón operado,3 lo que impide su aceptación generalizada para los procedimientos toracoscópicos asistidos por video (VATS) debido a la inserción tardía de los trócares.

El bloqueador endobronquial Arndt® guiado por cable (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) tarda más tiempo en colapsar el pulmón que el tubo Univent® (aproximadamente, 26 min frente a 19 min, respectivamente; P<0,006),3 que puede ser debido a su luz interna más estrecha (1,4 mm frente a 2,0 mm, respectivamente).

Existen diferentes técnicas descritas para acelerar el colapso pulmonar durante el uso del bloqueador endobronquial Arndt®. Estos incluyen desconectar el SLT del ventilador y permitir que ambos pulmones colapsen antes de inflar el manguito bloqueador bronquial, 4-5 o la succión bronquial a través del broncoscopio de fibra óptica después de desinflar el manguito bronquial y el cese de la ventilación antes de volver a inflar el manguito bronquial. manguito bronquial, o a través de una parte cilíndrica de una jeringa de 3 ml conectada al puerto de succión del bloqueador bronquial.3 El uso de una técnica de desconexión modificada para el desinflado del bloqueador endobronquial Arndt® tuvo un grado de colapso pulmonar comparable con el uso de DLT durante los procedimientos VATS en pacientes con neumotórax.5 Sin embargo, en comparación con la aspiración bronquial, la técnica de desconexión puede conllevar el riesgo de que sangre o secreciones infectadas contaminen el pulmón dependiente6.

Hasta donde sabemos, aún no se ha estudiado la comparación de la eficacia de las técnicas de desconexión y succión bronquial para facilitar el desinflado del bloqueador Arndt® durante la cirugía toracoscópica.

En todos los pacientes se aplicarán monitores estándar y estado y entropía de respuesta (SE y RE, respectivamente) en función de la profundidad de la anestesia. Se cateterizará la arteria radial.

La técnica anestésica está estandarizada en todos los pacientes estudiados. El anestesiólogo experimentado (>10 años), que administrará el anestésico y colocará el bloqueador Arndt®, no estará cegado a la asignación de grupos y no participará en la recopilación de datos de resultados.

Tras la preoxigenación, se inducirá la anestesia utilizando propofol 1,5-3 mg/kg e infusión controlada por objetivo (TCI) de remifentanilo a una concentración en el sitio efecto (Ce) de 4 ng/mL, para conseguir los valores de SE por debajo de 50 y la diferencia entre RE y SE por debajo de 10.

Se administrará cisatracurio (0,2 mg/kg) para facilitar la intubación traqueal con un SLT de 8,0 mm para mujeres y 8,5 mm para hombres. Luego, se hará avanzar un bloqueador Arndt® de 78 cm y 9,0 F a través del puerto del bloqueador de su adaptador multipuerto y el lazo de alambre se acoplará con un broncoscopio de fibra óptica pediátrico (FOB) que se ha introducido a través del puerto de fibra óptica. El bloqueador Arndt® se introducirá en el bronquio objetivo. La posición correcta del bloqueador Arndt® se confirmará con un FOB.

La anestesia se mantendrá con una concentración alveolar mínima (MAC) de 0,7-1,5 de sevoflurano y remifentanilo Ce de 2-4 ng/ml para mantener los valores de SE por debajo de 50, la diferencia entre RE y SE por debajo de 10 y la presión arterial media (MA ) y frecuencia cardiaca <20% de los valores basales. Se utilizarán incrementos de cisatracurio para mantener la relajación quirúrgica.

Los dos pulmones (TLV) de los pacientes serán ventilados mecánicamente con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,4 en aire, volumen corriente (VT) de 8 ml/kg, relación inspiratoria a espiratoria (I:E) de 1:2,5 y PEEP de 5 cm H2O, y se ajustará la frecuencia respiratoria para conseguir una PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Después de colocar al paciente en decúbito lateral, se reconfirmará la posición del bloqueador, se inflará el manguito del bloqueador con una cantidad determinada de aire para crear un sello bajo visualización directa de FOB y se retirará el lazo de alambre.

Todos los procedimientos quirúrgicos serán realizados por los mismos cirujanos que están ciegos para la técnica de colapso pulmonar y que están ausentes del quirófano durante la colocación del BB y el desinflado del pulmón.

El procedimiento VATS comienza con la exploración de la cavidad pleural utilizando una cámara videotoracoscópica de 30° a través de una incisión cutánea única de 1,5 cm con el uso de 1-3 trocares que permitieron que los instrumentos toracoscópicos movieran el pulmón.