Técnicas para desinsuflação pulmonar com bloqueador Arndt®

A maioria dos anestesiologistas torácicos do Oriente Médio e da Grã-Bretanha (100% e 98%, respectivamente) está usando um tubo endobrônquico de duplo lúmen (DLT) como a técnica de separação pulmonar de primeira escolha, 1-2 embora a intubação com um tubo de lúmen único (SLT) poderia ser mais fácil. No entanto, o uso de um bloqueador brônquico tem uma preocupação especial, pois leva mais tempo para colapsar o pulmão operado,3 o que impede sua ampla aceitação para procedimentos toracoscópicos videoassistidos (VATS) devido à inserção tardia dos trocárteres.

O bloqueador endobrônquico Arndt® guiado por fio (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) leva mais tempo para o colapso pulmonar do que o tubo Univent® (aproximadamente, 26 min vs. 19 min, respectivamente; P<0,006),3 que pode ser devido ao seu lúmen interno mais estreito (1,4 mm vs. 2,0 mm, respectivamente).

Existem diferentes técnicas descritas para acelerar o colapso pulmonar durante o uso do bloqueador endobrônquico Arndt®. Estes incluem a desconexão do SLT do ventilador e permitir que ambos os pulmões colapsem antes da insuflação do manguito do bloqueador brônquico, 4-5 ou sucção brônquica através do broncoscópio de fibra óptica após a deflação do manguito brônquico e cessação da ventilação antes da reinsuflação do o manguito brônquico ou através de uma parte do cilindro de uma seringa de 3 mL conectada à porta de sucção do bloqueador brônquico.3 O uso de uma técnica de desconexão modificada para deflação do bloqueador endobrônquico Arndt® teve um grau comparável de colapso pulmonar com o uso de DLT durante procedimentos de VATS em pacientes com pneumotórax.5 No entanto, em comparação com a aspiração brônquica, a técnica de desconexão pode acarretar o risco de sangue ou secreções infectadas contaminarem o pulmão dependente.6

Até onde sabemos, a comparação da eficácia das técnicas de desconexão e aspiração brônquica para facilitar a desinsuflação do bloqueador Arndt® durante a cirurgia toracoscópica ainda não foi estudada.

Em todos os pacientes, serão aplicados monitores padrão e entropia de estado e resposta (SE e RE, respectivamente) com base na profundidade da anestesia. A artéria radial será cateterizada.

A técnica anestésica é padronizada em todos os pacientes estudados. O anestesiologista assistente experiente (>10 anos), que administrará o anestésico e colocará o bloqueador Arndt®, não será cego para a designação de grupo e não estará envolvido na coleta de dados de resultados.

Após a pré-oxigenação, a anestesia será induzida com propofol 1,5-3 mg/kg e infusão alvo-controlada (TCI) de remifentanil em uma concentração no local de efeito (Ce) de 4 ng/mL, para atingir os valores SE abaixo de 50 e a diferença entre RE e SE abaixo de 10.

Cisatracúrio (0,2 mg/kg) será administrado para facilitar a intubação traqueal com SLT, tamanho 8,0 mm para mulheres e 8,5 mm para homens. Em seguida, um bloqueador Arndt® de 9,0 F e 78 cm será avançado pela porta do bloqueador de seu adaptador multiporta e o loop de fio será acoplado a um broncoscópio de fibra óptica pediátrica (FOB) que foi introduzido pela porta de fibra óptica. O bloqueador Arndt® será introduzido no brônquio-alvo. A posição correta do bloqueador Arndt® será confirmada com um FOB.

A anestesia será mantida com 0,7-1,5 concentração alveolar mínima (CAM) de sevoflurano e remifentanil Ce de 2-4 ng/ml para manter os valores SE abaixo de 50, a diferença entre RE e SE abaixo de 10 e a pressão arterial média (MA ) e frequência cardíaca <20% dos valores basais. Incrementos de cisatracúrio serão usados ​​para manter o relaxamento cirúrgico.

Os dois pulmões (TLV) dos pacientes serão ventilados mecanicamente com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL/kg, relação inspiratória para expiratória (I:E) de 1:2,5 e PEEP de 5 cm H2O, e a frequência respiratória será ajustada para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Após o posicionamento do paciente em decúbito lateral, a posição do bloqueador será reconfirmada, o manguito do bloqueador será insuflado com uma quantidade titulada de ar para criar uma vedação sob visualização direta do FOB e a alça do fio será removida.

Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados pelos mesmos cirurgiões cegos para a técnica de colapso pulmonar e ausentes da sala de cirurgia durante a colocação do BB e desinsuflação do pulmão.

O procedimento VATS começa com a exploração da cavidade pleural usando uma câmera videotoracoscópica de 30° através de uma incisão cutânea única de 1,5 cm com o uso de 1-3 trocartes que permitem que os instrumentos toracoscópicos movam o pulmão.