Tecniche per la deflazione polmonare con Arndt® Blocker

La maggior parte degli anestesisti toracici mediorientali e britannici (rispettivamente 100% e 98%) utilizza un tubo endobronchiale a doppio lume (DLT) come tecnica di prima scelta per la separazione del polmone, 1-2 sebbene l'intubazione con un tubo a lume singolo (SLT) potrebbe essere più facile. Tuttavia, l'uso di un bloccante bronchiale desta particolare preoccupazione in quanto richiede più tempo per collassare il polmone operato,3 il che preclude la sua diffusa accettazione per le procedure toracoscopiche video-assistite (VATS) a causa del ritardo nell'inserimento dei trocar.

Il bloccante endobronchiale Arndt® filoguidato (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) impiega più tempo per il collasso polmonare rispetto al tubo Univent® (circa 26 min vs. 19 min, rispettivamente; P<0,006),3 che può essere grazie al suo lume interno più stretto (rispettivamente 1,4 mm contro 2,0 mm).

Esistono diverse tecniche descritte per accelerare il collasso polmonare durante l'uso del bloccante endobronchiale Arndt®. Questi includono la disconnessione del TAS dal ventilatore e il collasso di entrambi i polmoni prima del gonfiaggio della cuffia del bloccante bronchiale, 4-5 o l'aspirazione bronchiale attraverso il broncoscopio a fibre ottiche dopo lo sgonfiaggio della cuffia bronchiale e la cessazione della ventilazione prima del rigonfiamento del la cuffia bronchiale o attraverso una parte cilindrica di una siringa da 3 ml attaccata alla porta di aspirazione del bloccante bronchiale.3 L'uso di una tecnica di disconnessione modificata per lo sgonfiaggio del bloccante endobronchiale Arndt® ha avuto un grado di collasso polmonare comparabile con l'uso della DLT durante le procedure VATS in pazienti con pneumotorace.5 Tuttavia, rispetto all'aspirazione bronchiale, la tecnica di disconnessione può comportare il rischio che il sangue o le secrezioni infette contaminino il polmone dipendente.6

Per quanto a nostra conoscenza, il confronto dell'efficacia delle tecniche di disconnessione e aspirazione bronchiale per facilitare lo sgonfiaggio del bloccante Arndt® durante la chirurgia toracoscopica non è stato ancora studiato.

In tutti i pazienti verranno applicati monitor standard e entropia di stato e di risposta (SE e RE, rispettivamente) basati sulla profondità dell'anestesia. L'arteria radiale sarà cateterizzata.

La tecnica anestetica è standardizzata in tutti i pazienti studiati. L'anestesista esperto (>10 anni), che somministrerà l'anestetico e inserirà il bloccante Arndt® non sarà accecato dall'assegnazione di gruppo e non sarà coinvolto nella raccolta dei dati sugli esiti.

Dopo la preossigenazione, l'anestesia verrà indotta utilizzando propofol 1,5-3 mg/kg e infusione target-controllata (TCI) di remifentanil a una concentrazione del sito dell'effetto (Ce) di 4 ng/mL, per raggiungere i valori di SE inferiori a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10.

Verrà somministrato cisatracurio (0,2 mg/kg) per facilitare l'intubazione tracheale con un SLT, misura 8,0 mm per le donne e 8,5 mm per gli uomini. Quindi un bloccante Arndt® da 9,0 F, 78 cm verrà fatto avanzare attraverso la porta del bloccante del suo adattatore multiporta e l'anello di filo sarà accoppiato con un broncoscopio pediatrico a fibre ottiche (FOB) che è stato introdotto attraverso la porta a fibre ottiche. Il bloccante Arndt® verrà introdotto nel bronco mirato. La corretta posizione del blocco Arndt® verrà confermata con un FOB.

L'anestesia verrà mantenuta con una concentrazione alveolare minima (MAC) di 0,7-1,5 di sevoflurano e remifentanil Ce di 2-4 ng/ml per mantenere i valori SE inferiori a 50, la differenza tra RE e SE inferiore a 10 e la pressione arteriosa media (MA ) e frequenza cardiaca <20% dei valori basali. Verranno utilizzati incrementi di cisatracurio per mantenere il rilassamento chirurgico.

I due polmoni dei pazienti (TLV) saranno ventilati meccanicamente con una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,4 nell'aria, volume corrente (VT) di 8 mL/kg, rapporto inspiratorio-espiratorio (I: E) di 1:2,5 e PEEP di 5 cm H2O e la frequenza respiratoria sarà regolata per raggiungere una PaCO2 di 35-45 mm Hg.

Dopo il posizionamento del paziente in decubito laterale, la posizione del bloccante verrà riconfermata, la cuffia del bloccante verrà gonfiata con una quantità titolata di aria per creare un sigillo sotto la visualizzazione diretta del FOB e l'anello di filo verrà rimosso.

Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite dagli stessi chirurghi che sono in cieco per la tecnica del collasso polmonare e che sono assenti dalla sala operatoria durante il posizionamento del BB e la deflazione del polmone.

La procedura VATS inizia con l'esplorazione della cavità pleurica utilizzando una telecamera videotoracoscopica a 30° attraverso un'incisione cutanea singola di 1,5 cm con l'uso di 1-3 trocar che hanno permesso agli strumenti toracoscopici di muovere il polmone.