Techniki opróżniania płuc z blokerem Arndt®

Większość anestezjologów klatki piersiowej z Bliskiego Wschodu i Wielkiej Brytanii (odpowiednio 100% i 98%) stosuje rurkę dooskrzelową o podwójnym świetle (DLT) jako technikę pierwszego wyboru do oddzielania płuc, 1-2, chociaż intubacja rurką o jednym świetle (SLT) może być łatwiej. Jednak stosowanie blokera oskrzeli budzi szczególne obawy, ponieważ zapadnięcie się płuca operacyjnego zajmuje więcej czasu, 3 co wyklucza jego powszechną akceptację w procedurach torakoskopii wspomaganej wideo (VATS) z powodu opóźnionego wprowadzenia trokarów.

Prowadzony drutem bloker dooskrzelowy Arndt® (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) wymaga dłuższego czasu do zapadnięcia się płuc niż rurka Univent® (odpowiednio około 26 min vs. 19 min; P <0,006),3 co może być ze względu na węższy wewnętrzny prześwit (odpowiednio 1,4 mm vs. 2,0 mm).

Istnieją różne techniki opisujące szybkość zapadania się płuc podczas stosowania środka blokującego dooskrzela Arndt®. Obejmują one odłączenie SLT od respiratora i umożliwienie zapadnięcia się obu płuc przed napełnieniem mankietu blokującego oskrzela, 4-5 lub odsysanie oskrzeli przez bronchoskop światłowodowy po opróżnieniu mankietu oskrzelowego i zaprzestanie wentylacji przed ponownym napełnieniem mankietu oskrzelowego lub przez cylindryczną część strzykawki o pojemności 3 ml podłączonej do portu ssącego blokera oskrzelowego.3 Zastosowanie zmodyfikowanej techniki odłączania do deflacji blokera wewnątrzoskrzelowego Arndt® spowodowało porównywalny stopień zapadnięcia się płuc z użyciem DLT podczas zabiegów VATS u pacjentów z odmą opłucnową.5 Jednak w porównaniu z odsysaniem oskrzeli technika odłączania może wiązać się z ryzykiem skażenia zależnego płuca krwią lub zainfekowanymi wydzielinami.6

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, porównanie skuteczności technik odłączania i odsysania oskrzeli w celu ułatwienia opróżniania blokera Arndt® podczas operacji torakoskopowych nie zostało jeszcze zbadane.

U wszystkich pacjentów zastosowane zostaną standardowe monitory oraz entropia stanu i odpowiedzi (odpowiednio SE i RE) na podstawie głębokości znieczulenia. Tętnica promieniowa zostanie zacewnikowana.

Technika znieczulenia jest wystandaryzowana u wszystkich badanych pacjentów. Doświadczony anestezjolog prowadzący (>10 lat), który poda środek znieczulający i umieści bloker Arndt®, nie będzie zaślepiony na przydział do grupy i nie będzie zaangażowany w gromadzenie danych dotyczących wyników.

Po preoksygenacji znieczulenie zostanie wywołane za pomocą propofolu 1,5-3 mg/kg i kontrolowanej infuzji (TCI) remifentanylu przy stężeniu w miejscu działania (Ce) 4 ng/ml, aby osiągnąć wartości SE poniżej 50 i różnicę między RE a SE poniżej 10.

Cisatrakurium (0,2 mg/kg) zostanie podane w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej za pomocą SLT o rozmiarze 8,0 mm dla kobiet i 8,5 mm dla mężczyzn. Następnie bloker Arndt® o średnicy 9,0 F, 78 cm zostanie przesunięty przez port blokujący adaptera wieloportowego, a pętla druciana zostanie połączona z pediatrycznym bronchoskopem światłowodowym (FOB), który został wprowadzony przez port światłowodowy. Bloker Arndt® zostanie wprowadzony do docelowego oskrzela. Właściwa pozycja blokera Arndt® zostanie potwierdzona FOB.

Znieczulenie będzie utrzymywane przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) sewofluranu i remifentanylu Ce 0,7-1,5, wynoszącym 2-4 ng/ml, aby utrzymać wartości SE poniżej 50, różnicę między RE i SE poniżej 10 oraz średnie ciśnienie tętnicze krwi (MA ) i częstość akcji serca <20% wartości wyjściowych. Przyrosty cisatrakurium będą stosowane w celu utrzymania relaksacji chirurgicznej.

Dwa płuca pacjentów (TLV) będą wentylowane mechanicznie frakcją wdychanego tlenu (FiO2) w powietrzu równą 0,4, objętością oddechową (VT) 8 ml/kg, stosunkiem wdechu do wydechu (I:E) 1:2,5 i PEEP 5 cm H2O, a częstość oddechów zostanie dostosowana do osiągnięcia PaCO2 na poziomie 35-45 mm Hg.

Po ułożeniu pacjenta w pozycji bocznej pozycja blokady zostanie ponownie potwierdzona, mankiet blokady zostanie napełniony ustaloną ilością powietrza w celu utworzenia uszczelnienia pod bezpośrednią wizualizacją FOB, a pętla druciana zostanie usunięta.

Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane przez tych samych chirurgów, którzy nie znają techniki zapadania się płuca i którzy są nieobecni na sali operacyjnej podczas zakładania BB i opróżniania płuca.

Procedura VATS rozpoczyna się eksploracją jamy opłucnej kamerą wideotorakoskopową 30° poprzez pojedyncze nacięcie skóry o długości 1,5 cm z użyciem 1-3 trokarów, które umożliwiły przesunięcie płuca narzędziami torakoskopowymi.