Techniken zur Lungenentleerung mit Arndt® Blocker

Die meisten Thoraxanästhesisten aus dem Nahen Osten und Großbritannien (100 % bzw. 98 %) verwenden einen doppellumigen Endobronchialtubus (DLT) als Lungenseparationstechnik erster Wahl, 1-2 obwohl die Intubation mit einem einlumigen Tubus (SLT) könnte einfacher sein. Die Verwendung eines Bronchialblockers ist jedoch besonders bedenklich, da es länger dauert, die operative Lunge zu kollabieren,3 was seine breite Akzeptanz für videoassistierte Thorakoskopieverfahren (VATS) aufgrund der verzögerten Einführung der Trokare ausschließt.

Beim drahtgeführten Arndt®-Endobronchialblocker (Cook® Critical Care, Bloomington, IN) dauert es länger bis zum Lungenkollaps als bei der Univent®-Sonde (ca. 26 min vs. 19 min; P < 0,006),3 das kann sein aufgrund seines schmaleren Innenlumens (1,4 mm vs. 2,0 mm).

Es werden verschiedene Techniken beschrieben, um den Lungenkollaps während der Anwendung von Arndt® Endobronchialblockern zu beschleunigen. Dazu gehören das Trennen des SLT vom Beatmungsgerät und das Kollabieren beider Lungenflügel vor dem Aufblasen der Bronchialblocker-Manschette 4-5 oder das Absaugen der Bronchien entweder durch das faseroptische Bronchoskop nach dem Ablassen der Bronchialmanschette und das Beenden der Beatmung vor dem erneuten Aufblasen die Bronchialmanschette oder durch einen Zylinderteil einer 3-ml-Spritze, die an der Saugöffnung des Bronchialblockers angebracht ist.3 Die Anwendung einer modifizierten Diskonnektionstechnik zur Deflation des Arndt® Endobronchialblockers führte zu einem vergleichbaren Grad an Lungenkollaps wie die Anwendung von DLT während VATS-Verfahren bei Patienten mit Pneumothorax.5 Im Vergleich zur Bronchialabsaugung kann die Diskonnektionstechnik jedoch das Risiko bergen, dass Blut oder infizierte Sekrete die abhängige Lunge kontaminieren.6

Nach unserem besten Wissen wurde der Vergleich der Wirksamkeit von Diskonnektions- und bronchialen Absaugtechniken zur Erleichterung der Deflation des Arndt®-Blockers während einer thorakoskopischen Operation noch nicht untersucht.

Bei allen Patienten werden Standardmonitore und Zustands- und Reaktionsentropie (SE bzw. RE) basierend auf der Anästhesietiefe angewendet. Die Radialarterie wird katheterisiert.

Die Anästhesietechnik ist bei allen untersuchten Patienten standardisiert. Der erfahrene behandelnde Anästhesist (> 10 J.), der die Narkose verabreicht und den Arndt®-Blocker platziert, wird nicht für die Gruppenzuordnung verblindet und wird nicht in die Erhebung von Ergebnisdaten einbezogen.

Nach der Präoxygenierung wird eine Anästhesie mit Propofol 1,5–3 mg/kg und einer zielgesteuerten Infusion (TCI) von Remifentanil mit einer Wirkortkonzentration (Ce) von 4 ng/ml eingeleitet, um SE-Werte unter 50 und die Differenz zu erreichen zwischen RE und SE unter 10.

Cisatracurium (0,2 mg/kg) wird verabreicht, um die tracheale Intubation mit einem SLT der Größe 8,0 mm für Frauen und 8,5 mm für Männer zu erleichtern. Dann wird ein 78-cm-Arndt®-Blocker mit 9,0 F durch den Blocker-Port seines Multiport-Adapters vorgeschoben und die Drahtschleife mit einem pädiatrischen Fiberoptik-Bronchoskop (FOB) gekoppelt, das durch den Fiberoptik-Port eingeführt wurde. Der Arndt®-Blocker wird in den Zielbronchus eingeführt. Die korrekte Position des Arndt® Blockers wird mit einem FOB bestätigt.

Die Anästhesie wird mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von Sevofluran von 0,7–1,5 und Remifentanil Ce von 2–4 ng/ml aufrechterhalten, um die SE-Werte unter 50, die Differenz zwischen RE und SE unter 10 und den mittleren arteriellen Blutdruck (MA ) und Herzfrequenz < 20 % der Ausgangswerte. Cisatracurium-Inkremente werden verwendet, um die chirurgische Entspannung aufrechtzuerhalten.

Die beiden Lungen des Patienten (TLV) werden mechanisch mit einem Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) von 0,4 in der Luft, einem Tidalvolumen (VT) von 8 ml/kg, einem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration (I: E) von 1:2,5 und PEEP beatmet von 5 cm H2O, und die Atemfrequenz wird angepasst, um einen PaCO2 von 35-45 mm Hg zu erreichen.

Nach der Positionierung des Patienten in der Seitenlage wird die Position des Blockers erneut bestätigt, die Blockermanschette wird mit einer titrierten Luftmenge aufgeblasen, um eine Abdichtung unter direkter Visualisierung von FOB zu erzeugen, und die Drahtschlaufe wird entfernt.

Alle chirurgischen Eingriffe werden von denselben Chirurgen durchgeführt, die für die Lungenkollapstechnik verblindet sind und während der Platzierung des BB und der Deflation der Lunge nicht im Operationssaal sind.

Das VATS-Verfahren beginnt mit der Exploration der Pleurahöhle unter Verwendung einer 30°-Video-Thorakoskopkamera durch einen 1,5 cm langen Hauteinschnitt mit der Verwendung von 1-3 Trokaren, die es den thorakoskopischen Instrumenten ermöglichten, die Lunge zu bewegen.