Effets hémodynamiques de la rachianesthésie à faible dose pour la césarienne

Hypothèse

On suppose que la rachianesthésie à faible dose peut fournir une anesthésie équivalente pour la césarienne à une rachianesthésie à dose conventionnelle plus élevée, avec moins d'hypotension, une récupération plus rapide et une satisfaction maternelle accrue.

Population de patients

Femmes adultes ayant des césariennes répétées électives qui ont donné leur consentement éclairé.

Critère d'exclusion

• Contre-indications à la ponction durale
• IMC >40
• C/S électif se présentant en travail ou avec rupture des membranes
• Placenta praevia ou accrete

Méthodologie

Les patientes seront dépistées à la clinique prénatale de l'Hôpital pour femmes du Centre des sciences de la santé (HSC) de Winnipeg lors d'une de leurs visites régulières. Si les patientes sont programmées dans une autre clinique prénatale de la ville, nous demanderons à l'obstétricien de mentionner brièvement l'étude aux patientes potentielles de l'étude et, si elles sont intéressées, de leur donner le formulaire de consentement à emporter chez eux et à lire. Nous téléphonerons ensuite aux patients, obtiendrons leur consentement verbal et discuterons de toute question qu'ils pourraient avoir. Le matin de leur procédure, nous obtiendrons un consentement écrit et répondrons à toutes les questions supplémentaires qu'ils pourraient avoir. Alternativement, les patientes seront approchées par leur obstétricien en clinique et, si elles sont intéressées, auront la possibilité de se rendre à la clinique de pré-anesthésie du HSC où un membre de notre équipe d'étude discutera de l'étude avec elles et obtiendra un consentement écrit.

Les patients potentiels recevront des informations concernant l'étude et leur consentement sera obtenu avant leur inscription à l'étude. Quarante patients seront randomisés en deux groupes : 1. Rachianesthésie à dose conventionnelle 2. Rachianesthésie à faible dose. La randomisation aura lieu via une enveloppe scellée avant leur césarienne prévue. Le patient sera aveuglé à la randomisation.

Toutes les femmes auront des moniteurs standards. De plus, une ligne artérielle radiale sera insérée pour la mesure continue de la pression artérielle et les mesures du débit cardiaque à l'aide du capteur FloTrac et du moniteur Vigileo (moniteur de débit cardiaque utilisant l'analyse de la forme d'onde artérielle, Edwards Life Sciences). Toutes les femmes recevront une précharge de 500 ml de solution de Ringers Lactate par voie intraveineuse.

Le groupe de contrôle de dose conventionnel recevra une rachianesthésie composée de bupivacaïne hyperbare 1,2 cc (9 mg) avec du fentanyl 15 mg et de la morphine sans conservateur 150 mcg. Le patient sera en position assise pour la ponction durale puis en décubitus dorsal, en inclinaison latérale gauche après administration de la solution anesthésique. Une fois la hauteur du bloc établie, la patiente sera placée dans un Trendelenberg à 20-30 degrés pour la césarienne.

Le groupe rachidien à faible dose recevra une rachianesthésie composée de bupivacaïne hyperbare 4,5 mg avec du fentanyl 15 mg et de la morphine sans conservateur 150 mcg. La patiente sera positionnée sur le côté, le côté droit vers le bas et la tête baissée de 20 à 30 degrés pour la ponction durale, puis positionnée sur le dos dans la position d'inclinaison latérale gauche après l'administration de la solution anesthésique. La table d'opération sera maintenue à 20-30 degrés tête en bas pour la césarienne.

La tension artérielle sera surveillée en permanence. La mesure du débit cardiaque sera effectuée immédiatement avant l'administration de la colonne vertébrale et immédiatement après le positionnement dans une position d'inclinaison latérale gauche, puis toutes les cinq minutes jusqu'à la fin de l'opération.

Toutes les femmes recevront des instructions sur l'utilisation d'une perfusion de rémifentanil analgésique contrôlée par la patiente (PCA) qu'elles pourront utiliser pendant la césarienne si elles ressentent un inconfort. Si ce n'est pas suffisant, 60-70% de protoxyde d'azote sera tenté. Si un contrôle adéquat de la douleur ne peut être établi et que la césarienne n'est pas presque terminée, la conversion à une anesthésie générale sera la prochaine étape. Toutes les femmes recevront du naproxène rectal à la fin de la chirurgie, sauf en cas de contre-indication ou de saignement préoccupant. Toutes les femmes recevront de l'ondansétron prophylactique en peropératoire, sauf en cas de contre-indication.

Les diminutions de la pression artérielle moyenne supérieures à 20 % par rapport au départ ou inférieures à 90 mm Hg seront définies comme une hypotension et seront traitées avec des doses supplémentaires de phényléphrine (50-100 mcg IV) ou d'éphédrine (5 mg) si la fréquence cardiaque maternelle est inférieure à 60. bpm. Un bolus lactate de 500 cc sera co-administré avec l'initiation de la rachianesthésie. D'autres liquides seront administrés avec un objectif d'environ 1 à 1,5 litre en peropératoire. Chaque patient recevra en outre 20 unités d'ocytocine dans 500 cc de solution saline. Des liquides supplémentaires ou des utérotoniques seront administrés si nécessaire en cas de saignement ou d'hypotension et seront pris en compte à la fin.

Les niveaux de blocage sensoriel et moteur seront enregistrés juste avant la préparation de la peau, après l'arrivée en salle de réveil, puis toutes les 30 minutes par la suite. Le blocage sensoriel sera surveillé par le niveau du dermatome auquel il y a une perte de sensation à la glace. Le blocage moteur sera vérifié à l'aide du score de Bromage modifié (0 = aucune déficience, 1 = incapable de lever les jambes tendues mais capable de bouger les genoux et les chevilles, 2 = incapable de lever les jambes tendues ou de fléchir les genoux mais capable de bouger les pieds, 3 = incapable de fléchir les chevilles, les genoux ou les hanches).

La satisfaction maternelle sera évaluée en fonction des scores de douleur autodéclarés, des nausées/vomissements, des frissons, de la capacité à interagir avec le bébé dans la salle d'opération.

Les mesures des résultats comprendront les éléments suivants

1. Hémodynamique (TA, fréquence cardiaque (FC), indice cardiaque)
2. Délai d'exécution de la rachianesthésie (de la ponction cutanée au positionnement en position d'inclinaison latérale gauche)
3. Temps opératoire (incision cutanée à fermeture cutanée)
4. Administration totale de rémifentanil pendant la procédure
5. Administration totale de phényléphrine pendant la procédure
6. Administration de tout autre sédatif/antiémétique
7. Gaz du sang du cordon fœtal (artériel et veineux) et scores d'Apgar
8. Scores de satisfaction maternelle
9. Niveaux de bloc sensoriel bilatéral Scores de Bromage à l'arrivée à la salle de réveil et toutes les 30 minutes jusqu'à ce que le patient soit prêt à sortir
10. Temps nécessaire pour être prêt à sortir de la PACU
11. Complications (rachidienne difficile, PDPH)

Les résultats 1 à 6 seront enregistrés en peropératoire (durée moyenne 90 à 120 minutes). Les résultats 6 à 10 seront enregistrés en unité de soins post anesthésiques (USA) (durée moyenne 4 à 6 heures). Le résultat 11 sera enregistré pendant toute la durée du séjour à l'hôpital du patient.

Les patients seront suivis pendant toute la durée de leur séjour à l'hôpital (estimé à trois jours).

Analyses statistiques

L'analyse statistique sera effectuée par l'unité de consultation biostatistique de l'Université du Manitoba. Il consistera en une analyse de la variance pour les mesures répétées pour les variables continues, un test T de Student et une analyse du Chi carré pour les variables non paramétriques. P<0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.

Nous proposons d'étudier 20 patients dans chaque groupe.