Hemodynamické účinky nízké dávky spinální anestezie pro císařský řez

Hypotéza

Předpokládá se, že spinální anestezie s nízkou dávkou může poskytnout ekvivalentní anestezii pro císařský řez jako vyšší konvenční dávka spinální anestezie, s menší hypotenzí, rychlejším zotavením a zvýšenou spokojeností matek.

Populace pacientů

Dospělé ženy s elektivním, opakovaným císařským řezem, které daly informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení

• Kontraindikace durální punkce
• BMI >40
• Elektivní C/S projevující se při porodu nebo s rupturou blan
• Placenta previa nebo acrete

Metodologie

Pacientky budou vyšetřeny na prenatální klinice ve Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC) ve Winnipegu během jedné z jejich pravidelných návštěv. Pokud jsou pacientky domluveny na jiné prenatální klinice ve městě, požádáme porodníka, aby se o studii krátce zmínil potenciálním pacientkám studie, a pokud budou mít zájem, dal jim formulář souhlasu, aby si ho vzali domů a přečetli. Poté zavoláme pacientům, získáme ústní souhlas a prodiskutujeme případné dotazy. Ráno v den jejich procedury získáme písemný souhlas a zodpovíme případné další otázky. Alternativně budou pacientky osloveny jejich porodníkem na klinice a v případě zájmu dostanou možnost jít na předanesteziologickou kliniku HSC, kde s nimi člen našeho studijního týmu probere studii a získá písemný souhlas.

Potenciálním pacientům budou poskytnuty informace týkající se studie a před jejich zařazením do studie bude získán souhlas. Čtyřicet pacientů bude randomizováno do dvou skupin: 1. Spinální anestezie s konvenční dávkou 2. Spinální anestezie s nízkou dávkou. Randomizace proběhne prostřednictvím zalepené obálky před plánovaným císařským řezem. Pacient bude zaslepený vůči randomizaci.

Všechny ženy budou mít standardní monitory. Kromě toho bude zavedena radiální arteriální linka pro kontinuální měření krevního tlaku a srdečního výdeje pomocí snímače FloTrac a monitoru Vigileo (monitor srdečního výdeje využívající analýzu arteriálních křivek, Edwards Life Sciences). Všechny ženy dostanou nitrožilně 500 ml roztoku Ringer Lactate.

Kontrolní skupina s konvenční dávkou bude dostávat spinální anestetikum skládající se z hyperbarického bupivakainu 1,2 cm3 (9 mg) s fentanylem 15 mg a morfinu bez konzervačních látek 150 mcg. Pacient bude při durální punkci vsedě a poté bude po podání anestetického roztoku umístěn vleže na zádech v poloze na levém boku. Jakmile byla stanovena výška bloku, pacient bude umístěn do 20-30 stupňů Trendelenberg pro císařský řez.

Spinální skupina s nízkou dávkou dostane spinální anestetikum skládající se z hyperbarického bupivakainu 4,5 mg s fentanylem 15 mg a morfinu bez konzervačních látek 150 mcg. Pacientka bude umístěna na bok, pravou stranou dolů a hlavou dolů o 20-30 stupňů pro provedení durální punkce a poté bude po podání anestetického roztoku umístěna na zádech do polohy na levém boku. Stolek na operačním sále bude držen pod úhlem 20-30 stupňů hlavou dolů pro císařský řez.

Krevní tlak bude průběžně monitorován. Měření srdečního výdeje bude provedeno bezprostředně před podáním páteře a bezprostředně po umístění do levého laterálního náklonu a poté každých pět minut až do konce operace.

Všechny ženy budou poučeny o použití pacientem kontrolované analgezie (PCA) infuze remifentanilu, kterou mohou použít během císařského řezu, pokud pociťují jakékoli nepohodlí. Pokud to není dostatečné, použije se 60-70% oxid dusný. Pokud nelze dosáhnout adekvátní kontroly bolesti a císařský řez není téměř dokončen, bude dalším krokem převedení na celkovou anestezii. Všechny ženy dostanou na konci operace rektální naproxen, pokud neexistuje kontraindikace nebo krvácení. Všechny ženy budou dostávat profylaktický ondansetron intraoperačně, pokud neexistuje kontraindikace.

Pokles průměrného krevního tlaku o více než 20 % oproti výchozí hodnotě nebo nižší než 90 mm Hg bude definován jako hypotenze a bude léčen postupnými dávkami fenylefrinu (50-100 mcg IV) nebo efedrinu (5 mg), pokud je srdeční frekvence matky nižší než 60 tep/min. 500 ccm laktátový ringers bolus bude podán současně se zahájením spinálního anestetika. Další tekutiny budou podávány s cílem přibližně 1-1,5 litru intraoperačně. Každý pacient navíc dostane 20 jednotek oxytocinu v 500 ml fyziologického roztoku. Další tekutiny nebo uterotonika budou podávány podle potřeby pro krvácení nebo hypotenzi a budou brány v úvahu na konci.

Úrovně senzorické a motorické blokády budou zaznamenávány těsně před přípravou kůže, po příchodu do zotavovací místnosti a poté každých 30 minut. Senzorický blok bude monitorován úrovní dermatomu, při které dochází ke ztrátě citlivosti vůči ledu. Motorická blokáda bude kontrolována pomocí upraveného Bromageho skóre (0 = žádné poškození, 1 = neschopný zvednout natažené nohy, ale schopen hýbat koleny a kotníky, 2 = neschopný zvednout natažené nohy nebo ohnout kolena, ale schopen pohybovat chodidly, 3 = neschopnost ohnout kotníky, kolena nebo kyčle).

Spokojenost matek bude hodnocena jako vlastní skóre bolesti, nevolnost/zvracení, třes, schopnost interakce s dítětem na operačním sále.

Výsledná opatření budou zahrnovat následující

1. Hemodynamika (TK, srdeční frekvence (HR), srdeční index)
2. Doba do dokončení spinální anestezie (od propíchnutí kůže po umístění do polohy na levém boku)
3. Operační čas (od kožní incize do uzavření kůže)
4. Celkové podání remifentanilu během výkonu
5. Celková aplikace fenylefrinu během výkonu
6. Podávání jakýchkoli jiných sedativ/antiemetik
7. Plyny z pupečníkové krve (arteriální a venózní) a Apgar skóre
8. Skóre mateřské spokojenosti
9. Úrovně bilaterálního senzorického bloku Bromage skóre při příjezdu na PACU a každých 30 minut, dokud není pacient připraven k propuštění
10. Čas na vybití z PACU
11. Komplikace (obtížná páteř, PDPH)

Výsledek 1 až 6 bude zaznamenán intraoperačně (průměrná doba 90 až 120 minut). Výsledky 6 až 10 budou zaznamenány na jednotce postanesteziologické péče (PACU) (průměrná doba pobytu 4 až 6 hodin). Výsledek 11 bude zaznamenáván po dobu hospitalizace pacienta.

Pacienti budou sledováni po dobu jejich hospitalizace (odhadem tři dny).

Statistická analýza

Statistickou analýzu bude provádět Biostatistical Consulting Unit University of Manitoba. Bude sestávat z analýzy rozptylu pro opakovaná měření pro spojité proměnné, studentského T-testu a analýzy chí kvadrátu pro neparametrické proměnné. P<0,05 bude považováno za statisticky významné.

Navrhujeme studovat 20 pacientů v každé skupině.