Hemodynamische effecten van lage dosis spinale anesthesie voor keizersnede

Hypothese

Er wordt verondersteld dat een lage dosis spinale anesthesie een gelijkwaardige anesthesie kan bieden voor een keizersnede als een hogere conventionele dosis spinale anesthesie, met minder hypotensie, sneller herstel en meer maternale tevredenheid.

Patiëntenpopulatie

Volwassen vrouwtjes die een electieve, herhaalde keizersnede ondergaan en die geïnformeerde toestemming hebben gegeven.

Uitsluitingscriteria

• Contra-indicaties voor durale punctie
• BMI >40
• Electieve C/S presenteert zich tijdens de bevalling of met breuk van de vliezen
• Placenta previa of accrete

Methodologie

Patiënten zullen worden gescreend in de prenatale kliniek van het Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC), Winnipeg tijdens een van hun regelmatig geplande bezoeken. Als patiënten zijn ingepland bij een andere prenatale kliniek in de stad, zullen we de verloskundige vragen om het onderzoek kort te vermelden aan potentiële studiepatiënten, en als ze geïnteresseerd zijn, hen het toestemmingsformulier te geven om mee naar huis te nemen en te lezen. Vervolgens bellen we patiënten, verkrijgen mondelinge toestemming en bespreken eventuele vragen. Op de ochtend van hun procedure zullen we schriftelijke toestemming verkrijgen en eventuele aanvullende vragen beantwoorden. Als alternatief worden patiënten benaderd door hun verloskundige in de kliniek, en als ze geïnteresseerd zijn, krijgen ze de mogelijkheid om naar de pre-anesthesiekliniek van HSC te gaan, waar een lid van ons onderzoeksteam de studie met hen zal bespreken en schriftelijke toestemming zal verkrijgen.

Potentiële patiënten zullen worden voorzien van informatie over de studie en toestemming zal worden verkregen voorafgaand aan hun deelname aan de studie. Veertig patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen: 1. Conventionele dosis spinale anesthesie 2. Lage dosis spinale anesthesie. Randomisatie vindt plaats via een verzegelde envelop voorafgaand aan hun geplande keizersnede. De patiënt zal blind zijn voor de randomisatie.

Alle vrouwen hebben standaard monitoren. Daarnaast zal een radiale arteriële lijn worden ingebracht voor continue bloeddrukmeting en cardiale outputmetingen met behulp van de FloTrac-sensor en Vigileo-monitor (cardiac outputmonitor met behulp van arteriële golfvormanalyse, Edwards Life Sciences). Alle vrouwen krijgen intraveneus een preload van 500 ml Ringers-lactaatoplossing.

De conventionele dosiscontrolegroep krijgt een spinale verdoving bestaande uit hyperbare bupivacaïne 1,2 cc (9 mg) met fentanyl 15 mg en conserveermiddelvrije morfine 150 mcg. De patiënt bevindt zich voor de durale punctie in zittende positie en wordt vervolgens op zijn rug gepositioneerd, in de linker laterale kantelpositie nadat de verdovingsoplossing is gegeven. Zodra de blokhoogte is vastgesteld, wordt de patiënt voor de keizersnede in 20-30 graden trendelenberg geplaatst.

De lage dosis spinale groep krijgt een spinale verdoving bestaande uit hyperbare bupivacaïne 4,5 mg met fentanyl 15 mg en conserveermiddelvrije morfine 150 microgram. De patiënt wordt op haar zij gepositioneerd, met de rechterkant naar beneden en het hoofd 20-30 graden naar beneden voor de durale punctie en vervolgens op haar rug in de linker laterale kantelpositie geplaatst nadat de verdovingsoplossing is gegeven. De OK-tafel wordt voor de keizersnede met het hoofd naar beneden in 20-30 graden gehouden.

De bloeddruk zal continu worden gecontroleerd. Meting van het hartminuutvolume wordt uitgevoerd onmiddellijk voorafgaand aan het toedienen van de wervelkolom en onmiddellijk na positionering in een linker laterale kantelpositie en vervolgens elke vijf minuten tot het einde van de operatie.

Alle vrouwen zullen worden geïnstrueerd in het gebruik van een door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) remifentanil-infusie die ze tijdens de keizersnede kunnen gebruiken als ze enig ongemak ervaren. Als dit niet voldoende is, wordt geprobeerd 60-70% lachgas toe te dienen. Als er geen adequate pijnbestrijding kan worden bereikt en de keizersnede nog niet bijna voltooid is, is conversie naar algehele anesthesie de volgende stap. Alle vrouwen krijgen rectale naproxen aan het einde van de operatie, tenzij er een contra-indicatie is of een bloeding een probleem is. Alle vrouwen zullen intraoperatief profylactisch ondansetron krijgen, tenzij er een contra-indicatie is.

Verlagingen van de gemiddelde bloeddruk met meer dan 20% ten opzichte van de uitgangswaarde of minder dan 90 mm Hg worden gedefinieerd als hypotensie en worden behandeld met oplopende doses fenylefrine (50-100 mcg IV) of efedrine (5 mg) als de hartslag van de moeder lager is dan 60 bpm. Een ringers-bolus van 500 cc lactaat wordt gelijktijdig toegediend met de start van de spinale anesthesie. Verdere vloeistoffen zullen intraoperatief worden toegediend met een doel van ongeveer 1-1,5 liter. Elke patiënt krijgt bovendien 20 eenheden Oxytocine in 500cc zoutoplossing. Extra vloeistof of uterotonie zal worden gegeven indien nodig voor bloeding of hypotensie en zal aan het einde in aanmerking worden genomen.

Niveaus van sensorische en motorische blokkades worden geregistreerd vlak voor de voorbereiding van de huid, na aankomst in de verkoeverkamer en daarna elke 30 minuten. Sensorische blokkering wordt gecontroleerd op dermatoomniveau waarbij er een verlies van gevoel voor ijs is. Motorische blokkade wordt gecontroleerd aan de hand van de gewijzigde Bromage-score (0 = geen stoornis, 1 = niet in staat om gestrekte benen op te heffen maar wel in staat om knieën en enkels te bewegen, 2 = niet in staat om gestrekte benen op te heffen of knieën te buigen maar wel in staat om voeten te bewegen, 3 = niet in staat om enkels, knieën of heupen te buigen).

De tevredenheid van de moeder wordt beoordeeld aan de hand van zelfgerapporteerde pijnscores, misselijkheid/braken, rillingen, het vermogen om met de baby om te gaan in de OK.

Uitkomstmaatregelen omvatten het volgende

1. Hemodynamica (BP, hartslag (HR), hartindex)
2. Tijd tot voltooiing van spinale anesthesie (van huidpunctie tot positionering in de linker laterale kantelpositie)
3. Chirurgische tijd (huidincisie tot huidsluiting)
4. Totale toediening van remifentanil tijdens de procedure
5. Totale toediening van fenylefrine tijdens de procedure
6. Toediening van eventuele andere sedativa/anti-emetica
7. Foetale navelstrengbloedgassen (arterieel en veneus) en Apgar-scores
8. Maternale tevredenheidsscores
9. Bilaterale sensorische blokniveaus Bromage-scores bij aankomst in de PACU en elke 30 minuten totdat de patiënt klaar is voor ontslag
10. Tijd om klaar te zijn voor ontslag uit PACU
11. Complicaties (moeilijke wervelkolom, PDPH)

Uitkomst 1 tot 6 wordt intraoperatief geregistreerd (gemiddelde tijd 90 tot 120 minuten). Uitkomsten 6 tot 10 worden geregistreerd in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) (gemiddeld verblijf 4 tot 6 uur). Uitkomst 11 wordt geregistreerd voor de duur van het ziekenhuisverblijf van de patiënt.

Patiënten zullen worden gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis (naar schatting drie dagen).

Statistische analyse

Statistische analyse zal worden uitgevoerd door de Biostatistical Consulting Unit van de Universiteit van Manitoba. Het zal bestaan ​​uit variantieanalyse voor herhaalde metingen voor continue variabelen, de T-toets van de student en Chi-kwadraatanalyse voor niet-parametrische variabelen. P<0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

We stellen voor om 20 patiënten in elke groep te bestuderen.