Гемодинамические эффекты низкодозной спинальной анестезии при кесаревом сечении

Гипотеза

Предполагается, что низкодозовая спинальная анестезия может обеспечить такую ​​же анестезию при кесаревом сечении, как и спинальная анестезия с более высокой дозой, с меньшей гипотензией, более быстрым восстановлением и большей удовлетворенностью матери.

Популяция пациентов

Взрослые женщины, перенесшие плановое повторное кесарево сечение, давшие информированное согласие.

Критерий исключения

• Противопоказания к пункции твердой мозговой оболочки
• ИМТ >40
• Плановый КС в родах или с разрывом плодных оболочек
• Предлежание плаценты или срастание

Методология

Пациенты будут проходить обследование в дородовой клинике Женской больницы Центра медицинских наук (HSC) в Виннипеге во время одного из запланированных визитов. Если пациенты назначены в другую женскую консультацию в городе, мы попросим акушера кратко упомянуть об исследовании потенциальным пациенткам и, если они заинтересованы, дать им форму согласия, чтобы взять ее домой и прочитать. Затем мы позвоним пациентам, получим устное согласие и обсудим любые вопросы, которые могут у них возникнуть. Утром перед процедурой мы получим письменное согласие и ответим на любые дополнительные вопросы, которые могут у них возникнуть. В качестве альтернативы к пациенткам будет подходить их акушер в клинике, и, если они заинтересованы, им будет предоставлена ​​​​возможность отправиться в клинику предварительной анестезии в HSC, где член нашей исследовательской группы обсудит с ними исследование и получит письменное согласие.

Потенциальным пациентам будет предоставлена ​​информация об исследовании, и их согласие будет получено до их включения в исследование. Сорок пациентов будут рандомизированы в две группы: 1. Спинальная анестезия с обычной дозой 2. Спинальная анестезия с низкой дозой. Рандомизация будет происходить через запечатанный конверт до запланированного кесарева сечения. Пациент будет слеп к рандомизации.

У всех женщин будут стандартные мониторы. Кроме того, будет введена радиальная артериальная линия для непрерывного измерения артериального давления и измерения сердечного выброса с использованием датчика FloTrac и монитора Vigileo (монитор сердечного выброса с использованием анализа формы артериальной волны, Edwards Life Sciences). Все женщины получат внутривенно 500 мл раствора лактата Рингера.

Группа с обычным контролем дозы получит спинальный анестетик, состоящий из гипербарического бупивакаина 1,2 мл (9 мг) с фентанилом 15 мг и морфином без консервантов 150 мкг. Пациент будет находиться в положении сидя для пункции твердой мозговой оболочки, а затем в положении лежа на спине, в положении с наклоном влево после введения раствора анестетика. Как только высота блока будет установлена, пациентку помещают в положение Тренделенберга на 20-30 градусов для кесарева сечения.

Спинальная группа с низкими дозами получит спинальный анестетик, состоящий из гипербарического бупивакаина 4,5 мг с фентанилом 15 мг и морфина без консервантов 150 мкг. Пациент будет помещен на бок, правым боком вниз и головой вниз на 20-30 градусов для пункции твердой мозговой оболочки, а затем будет помещен на спину в положении с наклоном влево после введения раствора анестетика. Во время кесарева сечения операционный стол будет находиться под углом 20-30 градусов вниз головой.

Артериальное давление будет контролироваться постоянно. Измерение сердечного выброса будет проводиться непосредственно перед введением позвоночника и сразу после позиционирования в положении наклона влево, а затем каждые пять минут до конца операции.

Все женщины будут проинструктированы о применении инфузии ремифентанила для контролируемой пациентом анальгезии (КПА), которую они могут использовать во время кесарева сечения, если они испытывают какой-либо дискомфорт. Если этого недостаточно, будет предпринята попытка использовать 60-70% закись азота. Если адекватный контроль боли не может быть обеспечен, а кесарево сечение еще не завершено, следующим шагом будет переход на общую анестезию. Все женщины будут получать напроксен ректально по завершении операции, если нет противопоказаний или кровотечения. Все женщины будут получать профилактическое введение ондансетрона интраоперационно, если нет противопоказаний.

Снижение среднего артериального давления более чем на 20% от исходного или менее 90 мм рт. ст. будет определяться как гипотензия и будет лечиться возрастающими дозами фенилэфрина (50-100 мкг внутривенно) или эфедрина (5 мг), если частота сердечных сокращений матери менее 60 ударов в минуту Болюс Рингера с лактатом 500 мл будет вводиться одновременно с началом спинальной анестезии. Дальнейшие жидкости будут вводиться с целью примерно 1-1,5 литра во время операции. Каждый пациент дополнительно получит 20 единиц окситоцина в 500 мл физиологического раствора. При необходимости при кровотечении или гипотензии будет даваться дополнительная жидкость или утеротоники, что будет принято во внимание в конце.

Уровни сенсорной и моторной блокады будут регистрироваться непосредственно перед подготовкой кожи, после прибытия в послеоперационную палату, а затем каждые 30 минут. Сенсорный блок будет контролироваться уровнем дерматома, на котором происходит потеря чувствительности к льду. Моторную блокаду проверяют с помощью модифицированной шкалы Бромейджа (0 = нет нарушений, 1 = невозможно поднять вытянутые ноги, но можно двигать коленями и лодыжками, 2 = невозможно поднять вытянутые ноги или согнуть колени, но можно двигать ступнями, 3 = невозможность согнуть лодыжки, колени или бедра).

Удовлетворенность матери будет оцениваться по самооценке боли, тошноты/рвоты, озноба, способности взаимодействовать с ребенком в операционной.

Меры по результатам будут включать следующее

1. Гемодинамика (АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс)
2. Время до завершения спинномозговой анестезии (от пункции кожи до положения с наклоном влево)
3. Время операции (от разреза кожи до закрытия кожи)
4. Общее введение ремифентанила во время процедуры
5. Общее введение фенилэфрина во время процедуры
6. Применение любых других седативных/противорвотных средств
7. Газы пуповинной крови плода (артериальная и венозная) и оценка по шкале Апгар
8. Показатели удовлетворенности матери
9. Уровни двусторонней сенсорной блокады По шкале Бромейджа по прибытии в PACU и каждые 30 минут, пока пациент не будет готов к выписке
10. Время готовности к выписке из PACU
11. Осложнения (сложный позвоночник, ППГБ)

Результаты с 1 по 6 будут зарегистрированы во время операции (среднее время от 90 до 120 минут). Исходы с 6 по 10 будут зарегистрированы в отделении постанестезиологического ухода (PACU) (в среднем от 4 до 6 часов). Исход 11 будет регистрироваться на протяжении всего пребывания пациента в больнице.

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение всего срока их пребывания в больнице (примерно три дня).

Статистический анализ

Статистический анализ будет выполнен Консультационным отделом по биостатистике Университета Манитобы. Он будет состоять из дисперсионного анализа для повторных измерений непрерывных переменных, Т-критерия Стьюдента и анализа хи-квадрат для непараметрических переменных. P<0,05 будет считаться статистически значимым.

Мы предлагаем обследовать по 20 пациентов в каждой группе.