Hæmodynamiske virkninger af lavdosis spinal anæstesi til kejsersnit

Hypotese

Det er en hypotese, at lavdosis spinal anæstesi kan give tilsvarende bedøvelse til kejsersnit som højere konventionel dosis spinal anæstesi, med mindre hypotension, hurtigere restitution og øget moderens tilfredshed.

Patientpopulation

Voksne kvinder med valgfrie, gentagne kejsersnit, som har givet informeret samtykke.

Eksklusionskriterier

• Kontraindikationer til dural punktering
• BMI >40
• Elektiv C/S præsenterer sig under fødsel eller med brud på membraner
• Placenta previa eller accrete

Metodik

Patienter vil blive screenet i svangreklinikken på Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC), Winnipeg under et af deres regelmæssige planlagte besøg. Hvis patienter er planlagt til en anden svangreklinik i byen, vil vi bede fødselslægen om kort at omtale undersøgelsen for potentielle undersøgelsespatienter, og hvis de er interesserede give dem samtykkeerklæringen til at tage med hjem og læse. Vi vil derefter ringe til patienterne, indhente mundtligt samtykke og diskutere eventuelle spørgsmål, de måtte have. Om morgenen for deres procedure vil vi indhente skriftligt samtykke og besvare eventuelle yderligere spørgsmål, de måtte have. Alternativt vil patienter blive kontaktet af deres fødselslæge på klinikken, og hvis interesseret vil få mulighed for at gå til præ-anæstesiklinikken på HSC, hvor et medlem af vores undersøgelsesteam vil diskutere undersøgelsen med dem og indhente skriftligt samtykke.

Potentielle patienter vil blive forsynet med information om undersøgelsen, og samtykke vil blive indhentet før deres tilmelding til undersøgelsen. Fyrre patienter vil blive randomiseret i to grupper: 1. Konventionel dosis spinal anæstesi 2. Lav dosis spinal anæstesi. Randomisering vil ske via forseglet kuvert forud for deres planlagte kejsersnit. Patienten vil blive blindet over for randomiseringen.

Alle kvinder vil have standardskærme. Derudover vil der blive indsat en radial arteriel linje til kontinuerlig blodtryksmåling og hjertevolumenmålinger ved hjælp af FloTrac-sensoren og Vigileo-monitoren (hjertevolumenmonitor ved hjælp af arteriel bølgeformanalyse, Edwards Life Sciences). Alle kvinder vil modtage en præload på 500 ml Ringers Lactate opløsning intravenøst.

Den konventionelle dosiskontrolgruppe vil modtage et spinalbedøvelsesmiddel bestående af hyperbar bupivacain 1,2cc (9mg) med fentanyl 15mg og konserveringsmiddelfri morfin 150mcg. Patienten vil være i siddende stilling til duralpunktionen og derefter liggende på ryggen, i venstre lateral vippeposition, efter at anæstesiopløsningen er givet. Når blokhøjden er etableret, placeres patienten i 20-30 grader trendelenberg til kejsersnit.

Lavdosis spinalgruppen vil modtage et spinalbedøvelsesmiddel bestående af hyperbar bupivacain 4,5mg med fentanyl 15mg og konserveringsfri morfin 150mcg. Patienten vil blive placeret på siden, højre side ned og hovedet nedad 20-30 grader for duralpunktur og derefter positioneret på ryggen i venstre lateral vippeposition, efter at anæstesiopløsningen er givet. ELLER-bordet vil blive holdt i 20-30 grader med hovedet ned til kejsersnittet.

Blodtrykket vil blive overvåget løbende. Måling af hjertevolumen vil blive udført umiddelbart før administration af rygsøjlen og umiddelbart efter positionering i venstre lateral vippeposition og derefter hvert femte minut indtil afslutningen af ​​operationen.

Alle kvinder vil blive instrueret i brugen af ​​en patientkontrolleret analgesi (PCA) remifentanil-infusion, som de kan bruge under kejsersnittet, hvis de oplever ubehag. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, forsøges 60-70% lattergas. Hvis der ikke kan etableres tilstrækkelig smertekontrol, og kejsersnittet ikke er ved at være afsluttet, vil konvertering til generel bedøvelse være næste skridt. Alle kvinder vil modtage rektal naproxen ved afslutningen af ​​operationen, medmindre der er en kontraindikation eller blødning er en bekymring. Alle kvinder vil modtage profylaktisk ondansetron intraoperativt, medmindre der er kontraindikation.

Fald i gennemsnitligt blodtryk på mere end 20 % fra baseline eller mindre end 90 mm Hg vil blive defineret som hypotension og vil blive behandlet med trinvise doser af phenylephrin (50-100 mcg IV) eller efedrin (5 mg), hvis moderens hjertefrekvens er mindre end 60 bpm. En 500 cc lakteret ringers bolus vil blive administreret samtidig med påbegyndelse af spinalbedøvelsen. Yderligere væske vil blive administreret med et mål på ca. 1-1,5 liter intraoperativt. Hver patient vil desuden modtage 20 enheder Oxytocin i 500cc saltvand. Yderligere væske eller uterotonik vil blive givet efter behov for blødning eller hypotension og vil blive taget i betragtning ved afslutningen.

Niveauer af sensorisk og motorisk blokade vil blive registreret lige før hudforberedelse, efter ankomst til opvågningsrummet og derefter hvert 30. minut. Sensorisk blokering vil blive overvåget af dermatomniveau, hvor der er tab af følelse til is. Motorblokade vil blive kontrolleret ved hjælp af den ændrede Bromage-score (0 = ingen svækkelse, 1 = ude af stand til at hæve forlængede ben, men i stand til at bevæge knæ og ankler, 2 = ude af stand til at hæve forlængede ben eller bøje knæ, men i stand til at bevæge fødder, 3 = ude af stand til at bøje ankler, knæ eller hofter).

Moderens tilfredshed vil blive vurderet som selvrapporterede smertescore, kvalme/opkastning, kulderystelser, evne til at interagere med baby i operationsstuen.

Resultatmål vil omfatte følgende

1. Hæmodynamik (BP, hjertefrekvens (HR), hjerteindeks)
2. Tid til afslutning af spinalbedøvelse (fra hudpunktur til positionering i venstre lateral vippeposition)
3. Kirurgisk tid (hudsnit til hudlukning)
4. Total remifentanil administration under proceduren
5. Total phenylephrin administration under proceduren
6. Administration af andre beroligende midler/antiemetika
7. Fosterblodgasser (arteriel og venøs) og Apgar-score
8. Score for mødretilfredshed
9. Bilaterale sensoriske blokeringsniveauer Bromage-scorer ved ankomst til PACU og hvert 30. minut, indtil patienten er klar til udskrivning
10. Tid til at være klar til udskrivning fra PACU
11. Komplikationer (svær spinal, PDPH)

Resultat 1 til 6 vil blive registreret intraoperativt (gennemsnitlig tid 90 til 120 minutter). Udfald 6 til 10 vil blive registreret i post anesthesia care unit (PACU) (gennemsnitligt ophold 4 til 6 timer). Resultat 11 vil blive registreret for varigheden af ​​patientens hospitalsophold.

Patienterne vil blive fulgt i løbet af deres hospitalsophold (anslået tre dage).

Statistisk analyse

Statistisk analyse vil blive udført af Biostatistical Consulting Unit ved University of Manitoba. Den vil bestå af variansanalyse for gentagne mål for kontinuerte variable, elevens T-test og Chi-kvadratanalyse for ikke-parametriske variable. P<0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Vi foreslår at studere 20 patienter i hver gruppe.