Hämodynamische Wirkungen einer niedrig dosierten Spinalanästhesie für den Kaiserschnitt

Hypothese

Es wird die Hypothese aufgestellt, dass eine niedrig dosierte Spinalanästhesie eine gleichwertige Anästhesie für den Kaiserschnitt liefern kann wie eine höher dosierte Spinalanästhesie, mit weniger Hypotonie, schnellerer Genesung und verbesserter mütterlicher Zufriedenheit.

Patientenpopulation

Erwachsene Frauen mit elektiven, wiederholten Kaiserschnitten, die ihre Einwilligung nach Aufklärung gegeben haben.

Ausschlusskriterien

• Kontraindikationen für die Duralpunktion
• BMI >40
• Wahlweises Auftreten von C/S während der Wehen oder mit Blasensprung
• Placenta praevia oder accrete

Methodik

Die Patientinnen werden während eines ihrer regelmäßig geplanten Besuche in der vorgeburtlichen Klinik des Frauenkrankenhauses des Health Sciences Center (HSC) in Winnipeg untersucht. Wenn Patienten in einer anderen vorgeburtlichen Klinik in der Stadt geplant sind, werden wir den Geburtshelfer bitten, potenziellen Studienpatienten kurz auf die Studie hinzuweisen und ihnen bei Interesse die Einverständniserklärung mit nach Hause zu geben und zu lesen. Anschließend rufen wir die Patienten an, holen ihr mündliches Einverständnis ein und besprechen eventuelle Fragen. Am Morgen ihres Eingriffs werden wir eine schriftliche Zustimmung einholen und alle zusätzlichen Fragen beantworten, die sie möglicherweise haben. Alternativ werden die Patienten von ihrem Geburtshelfer in der Klinik angesprochen und erhalten bei Interesse die Möglichkeit, in die Präanästhesie-Klinik am HSC zu gehen, wo ein Mitglied unseres Studienteams die Studie mit ihnen bespricht und eine schriftliche Zustimmung einholt.

Potentielle Patienten werden mit Informationen über die Studie versorgt und ihre Zustimmung wird vor ihrer Aufnahme in die Studie eingeholt. Vierzig Patienten werden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt: 1. Spinalanästhesie mit konventioneller Dosis 2. Spinalanästhesie mit niedriger Dosis. Die Randomisierung erfolgt über einen versiegelten Umschlag vor dem geplanten Kaiserschnitt. Der Patient wird gegenüber der Randomisierung verblindet.

Alle Frauen werden Standardmonitore haben. Darüber hinaus wird eine radiale Arterienleitung zur kontinuierlichen Blutdruckmessung und Messung des Herzzeitvolumens mit dem FloTrac-Sensor und dem Vigileo-Monitor (Herzleistungsmonitor mit arterieller Wellenformanalyse, Edwards Life Sciences) eingeführt. Alle Frauen erhalten intravenös eine Vorladung von 500 ml Ringers Lactate-Lösung.

Die Kontrollgruppe mit konventioneller Dosis erhält ein Spinalanästhetikum bestehend aus hyperbarem Bupivacain 1,2 cc (9 mg) mit Fentanyl 15 mg und konservierungsmittelfreiem Morphin 150 mcg. Der Patient befindet sich für die Duralpunktion in sitzender Position und wird dann nach Verabreichung der Anästhesielösung in Rückenlage in die linke seitliche Kippposition gebracht. Sobald die Blockhöhe festgelegt wurde, wird der Patient für den Kaiserschnitt in 20-30 Grad Trendelenberg gelagert.

Die Niedrigdosis-Wirbelsäulengruppe erhält ein Spinalanästhetikum bestehend aus hyperbarem Bupivacain 4,5 mg mit Fentanyl 15 mg und konservierungsmittelfreiem Morphin 150 mcg. Die Patientin wird für die Durapunktion auf der Seite mit der rechten Seite nach unten und dem Kopf um 20-30 Grad nach unten positioniert und dann nach Verabreichung der Anästhesielösung in Rückenlage in die linke seitliche Neigungsposition gebracht. Der OP-Tisch wird für den Kaiserschnitt in 20-30 Grad mit dem Kopf nach unten gehalten.

Der Blutdruck wird kontinuierlich überwacht. Die Messung des Herzzeitvolumens erfolgt unmittelbar vor der Spinalverabreichung und unmittelbar nach der Lagerung in Linksseitenlage und dann alle fünf Minuten bis zum Ende der Operation.

Alle Frauen werden in die Anwendung einer Remifentanil-Infusion zur patientengesteuerten Analgesie (PCA) eingewiesen, die sie während des Kaiserschnitts anwenden können, wenn sie Beschwerden verspüren. Wenn dies nicht ausreicht, werden 60-70 % Lachgas versucht. Wenn keine ausreichende Schmerzkontrolle erreicht werden kann und der Kaiserschnitt noch nicht abgeschlossen ist, ist die Umstellung auf eine Vollnarkose der nächste Schritt. Alle Frauen erhalten am Ende der Operation rektales Naproxen, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation oder eine Blutung ist bedenklich. Alle Frauen erhalten intraoperativ prophylaktisch Ondansetron, sofern keine Kontraindikation vorliegt.

Eine Abnahme des mittleren Blutdrucks um mehr als 20 % vom Ausgangswert oder weniger als 90 mm Hg wird als Hypotonie definiert und mit inkrementellen Dosen von Phenylephrin (50-100 mcg i.v.) oder Ephedrin (5 mg) behandelt, wenn die mütterliche Herzfrequenz unter 60 liegt bpm. Ein 500-ml-Laktat-Ringer-Bolus wird zusammen mit der Einleitung der Spinalanästhesie verabreicht. Weitere Flüssigkeiten werden mit einem Ziel von etwa 1-1,5 Litern intraoperativ verabreicht. Jeder Patient erhält zusätzlich 20 Einheiten Oxytocin in 500 ml Kochsalzlösung. Zusätzliche Flüssigkeit oder Uterotonika werden nach Bedarf bei Blutungen oder Hypotonie gegeben und am Ende berücksichtigt.

Das Ausmaß der sensorischen und motorischen Blockade wird unmittelbar vor der Hautvorbereitung, nach der Ankunft im Aufwachraum und danach alle 30 Minuten aufgezeichnet. Die sensorische Blockade wird auf Dermatomebene überwacht, bei der das Gefühl für Eis verloren geht. Die motorische Blockade wird anhand des modifizierten Bromage-Scores überprüft (0 = keine Beeinträchtigung, 1 = nicht in der Lage, gestreckte Beine zu heben, aber Knie und Knöchel zu bewegen, 2 = nicht in der Lage, gestreckte Beine zu heben oder Knie zu beugen, aber Füße zu bewegen, 3 = Unfähigkeit, Knöchel, Knie oder Hüften zu beugen).

Die Zufriedenheit der Mutter wird anhand von selbstberichteten Schmerzwerten, Übelkeit/Erbrechen, Zittern und der Fähigkeit zur Interaktion mit dem Baby im OP beurteilt.

Zu den Ergebnismessungen gehören die folgenden

1. Hämodynamik (BP, Herzfrequenz (HR), Herzindex)
2. Zeit bis zum Abschluss der Spinalanästhesie (von der Hautpunktion bis zur Lagerung in Linksseitenlage)
3. OP-Zeit (Hautschnitt bis Hautverschluss)
4. Vollständige Verabreichung von Remifentanil während des Eingriffs
5. Gesamte Phenylephrin-Verabreichung während des Eingriffs
6. Verabreichung anderer Sedativa/Antiemetika
7. Nabelschnurblutgase (arteriell und venös) und Apgar-Scores
8. Mütterzufriedenheitswerte
9. Niveaus der bilateralen sensorischen Blockade Bromage punktet bei der Ankunft in der PACU und alle 30 Minuten, bis der Patient entlassen werden kann
10. Zeit bis zur Entlassung aus der PACU
11. Komplikationen (schwierige Wirbelsäule, PDPH)

Outcome 1 bis 6 werden intraoperativ erfasst (Durchschnittszeit 90 bis 120 Minuten). Die Ergebnisse 6 bis 10 werden in der Postanästhesiestation (PACU) aufgezeichnet (durchschnittlicher Aufenthalt 4 bis 6 Stunden). Ergebnis 11 wird für die Dauer des Krankenhausaufenthalts des Patienten aufgezeichnet.

Die Patienten werden für die Dauer ihres Krankenhausaufenthalts (schätzungsweise drei Tage) nachbeobachtet.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wird von der Biostatistical Consulting Unit der University of Manitoba durchgeführt. Es besteht aus einer Varianzanalyse für wiederholte Messungen für kontinuierliche Variablen, einem Student's T-Test und einer Chi-Quadrat-Analyse für nichtparametrische Variablen. P < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

Wir schlagen vor, 20 Patienten in jeder Gruppe zu untersuchen.