Hemodynamiske effekter av lavdose spinal anestesi for keisersnitt

Hypotese

Det antas at lavdose spinalbedøvelse kan gi tilsvarende bedøvelse for keisersnitt som høyere konvensjonell dose spinalanestesi, med mindre hypotensjon, raskere restitusjon og økt mors tilfredshet.

Pasientpopulasjon

Voksne kvinner som har valgfrie, gjentatte keisersnitt som har gitt informert samtykke.

Eksklusjonskriterier

• Kontraindikasjoner for dural punktering
• BMI >40
• Elektiv C/S presenteres under fødsel eller med brudd på membraner
• Placenta previa eller accrete

Metodikk

Pasienter vil bli screenet i svangerskapsklinikken ved Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC), Winnipeg under et av deres regelmessige besøk. Hvis pasienter planlegges på en annen svangerskapsklinikk i byen, vil vi be fødselslegen kort omtale studien for potensielle studiepasienter, og hvis de er interessert gi dem samtykkeskjemaet de kan ta med hjem og lese. Vi vil da ringe pasienter, innhente muntlig samtykke og diskutere eventuelle spørsmål de måtte ha. På morgenen av prosedyren vil vi innhente skriftlig samtykke og svare på eventuelle ytterligere spørsmål de måtte ha. Alternativt vil pasienter bli kontaktet av fødselslegen på klinikken, og hvis interessert vil få muligheten til å gå til pre-anestesiklinikken ved HSC hvor et medlem av studieteamet vårt vil diskutere studien med dem og innhente skriftlig samtykke.

Potensielle pasienter vil bli gitt informasjon om studien og samtykke vil bli innhentet før de meldes inn i studien. Førti pasienter vil bli randomisert i to grupper: 1. Konvensjonell dose spinal anestesi 2. Lavdose spinal anestesi. Randomisering vil skje via forseglet konvolutt før planlagt keisersnitt. Pasienten vil bli blindet for randomiseringen.

Alle kvinner vil ha standard monitorer. I tillegg vil det settes inn en radiell arteriell linje for kontinuerlig blodtrykksmåling og måling av hjertevolum ved hjelp av FloTrac-sensoren og Vigileo-monitoren (hjerteeffektmonitor ved bruk av arteriell bølgeformanalyse, Edwards Life Sciences). Alle kvinner vil få en forhåndsbelastning på 500 ml Ringers Laktatløsning intravenøst.

Den konvensjonelle dosekontrollgruppen vil motta et spinalbedøvelsesmiddel bestående av hyperbar bupivakain 1,2cc (9mg) med fentanyl 15mg og konserveringsfri morfin 150mcg. Pasienten vil være i sittende stilling for duralpunksjonen og deretter liggende på rygg, i venstre sidevippestilling etter at anestesiløsningen er gitt. Når blokkhøyden er etablert vil pasienten plasseres i 20-30 grader trendelenberg for keisersnitt.

Lavdose-ryggradsgruppen vil motta en spinalbedøvelse bestående av hyperbar bupivakain 4,5 mg med fentanyl 15 mg og konserveringsfri morfin 150 mcg. Pasienten vil bli posisjonert på siden, høyre side ned og hodet ned 20-30 grader for duralpunksjonen og deretter liggende i venstre sidevippestilling etter at anestesiløsningen er gitt. ELLER-bordet vil bli holdt i 20-30 grader med hodet ned for keisersnitt.

Blodtrykket vil bli overvåket kontinuerlig. Måling av hjertevolum vil bli utført umiddelbart før administrering av ryggraden og umiddelbart etter posisjonering i venstre sidetiltstilling og deretter hvert femte minutt til slutten av operasjonen.

Alle kvinner vil bli instruert i bruk av en pasientkontrollert analgesi (PCA) remifentanil-infusjon som de kan bruke under keisersnittet dersom de opplever ubehag. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, vil 60-70 % lystgass bli forsøkt. Hvis tilstrekkelig smertekontroll ikke kan etableres og keisersnittet ikke er nær fullført, vil konvertering til generell anestesi være neste trinn. Alle kvinner vil motta rektal naproxen ved avslutningen av operasjonen med mindre det er en kontraindikasjon eller blødning er en bekymring. Alle kvinner vil få profylaktisk ondansetron intraoperativt med mindre det er kontraindikasjon.

Nedgang i gjennomsnittlig blodtrykk større enn 20 % fra baseline eller mindre enn 90 mm Hg vil bli definert som hypotensjon og vil bli behandlet med inkrementelle doser av fenylefrin (50-100 mcg IV) eller efedrin (5 mg) hvis mors hjertefrekvens er mindre enn 60 bpm. En 500 cc lactated ringers bolus vil bli administrert samtidig med initiering av spinalbedøvelsen. Ytterligere væske vil bli administrert med et mål på ca. 1-1,5 liter intraoperativt. Hver pasient vil i tillegg motta 20 enheter Oxytocin i 500cc saltvann. Ytterligere væske eller uterotonikk vil bli gitt etter behov for blødning eller hypotensjon og vil bli tatt i betraktning på slutten.

Nivåer av sensorisk og motorisk blokade vil bli registrert rett før hudpreparering, etter ankomst til utvinningsrommet og deretter hvert 30. minutt. Sensorisk blokkering vil bli overvåket av dermatomnivå der det er tap av følelse til is. Motorblokkering vil bli sjekket med den modifiserte Bromage-score (0 = ingen svekkelse, 1 = ikke i stand til å heve forlengede ben, men i stand til å bevege knær og ankler, 2 = ikke i stand til å heve forlengede ben eller bøye knærne, men i stand til å bevege føttene, 3 = ikke i stand til å bøye ankler, knær eller hofter).

Mors tilfredshet vil bli vurdert som selvrapporterte smertescore, kvalme/oppkast, skjelving, evne til å samhandle med babyen i operasjonsstuen.

Resultatmål vil omfatte følgende

1. Hemodynamikk (BP, hjertefrekvens (HR), hjerteindeks)
2. Tid til fullføring av spinalbedøvelse (fra hudpunktur til posisjonering i venstre sidevippestilling)
3. Kirurgisk tid (hudsnitt til hudlukking)
4. Total administrering av remifentanil under prosedyren
5. Total fenylefrinadministrasjon under prosedyren
6. Administrering av andre beroligende midler/antiemetika
7. Fosterets navlestrengsblodgasser (arterielle og venøse) og Apgar-score
8. Score for morstilfredshet
9. Bilaterale sensoriske blokkeringsnivåer Bromage-score ved ankomst til PACU og hvert 30. minutt til pasienten er utskrivningsklar
10. På tide å være utskrivningsklar fra PACU
11. Komplikasjoner (vanskelig ryggrad, PDPH)

Utfall 1 til 6 vil bli registrert intraoperativt (gjennomsnittlig tid 90 til 120 minutter). Utfall 6 til 10 vil bli registrert i postanestesiavdelingen (PACU) (gjennomsnittlig opphold 4 til 6 timer). Utfall 11 vil bli registrert for varigheten av pasientens sykehusopphold.

Pasientene vil bli fulgt under sykehusoppholdet (anslått til tre dager).

Statistisk analyse

Statistisk analyse vil bli utført av Biostatistical Consulting Unit ved University of Manitoba. Den vil bestå av variansanalyse for gjentatte mål for kontinuerlige variabler, elevens T-test og Chi-kvadratanalyse for ikke-parametriske variabler. P<0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

Vi foreslår å studere 20 pasienter i hver gruppe.