Hemodynamiska effekter av lågdos spinalbedövning för kejsarsnitt

Hypotes

Det antas att lågdos ryggbedövning kan ge likvärdig anestesi för kejsarsnitt som högre konventionell dos ryggbedövning, med mindre hypotoni, snabbare återhämtning och förbättrad maternell tillfredsställelse.

Patientpopulation

Vuxna kvinnor som har elektiva, upprepade kejsarsnitt som har gett informerat samtycke.

Exklusions kriterier

• Kontraindikationer för dural punktering
• BMI >40
• Elektiv C/S uppträdande under förlossningen eller med bristning av membran
• Placenta previa eller accrete

Metodik

Patienterna kommer att screenas på mödravårdskliniken på Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC), Winnipeg under ett av deras regelbundna besök. Om patienter är schemalagda till en annan mödravårdsmottagning i staden kommer vi att be förlossningsläkaren att kort nämna studien för potentiella studiepatienter, och om de är intresserade ge dem samtyckesformuläret att ta hem och läsa. Vi kommer sedan att ringa patienter, inhämta muntligt samtycke och diskutera eventuella frågor de kan ha. På morgonen för deras förfarande kommer vi att inhämta skriftligt medgivande och svara på eventuella ytterligare frågor de kan ha. Alternativt kommer patienter att kontaktas av sin förlossningsläkare på kliniken, och om intresserade kommer att ges möjlighet att gå till Pre-anestesikliniken vid HSC där en medlem av vårt studieteam kommer att diskutera studien med dem och få skriftligt medgivande.

Potentiella patienter kommer att få information om studien och samtycke kommer att erhållas innan de registreras i studien. Fyrtio patienter kommer att randomiseras i två grupper: 1. Konventionell dos spinalbedövning 2. Låg dos spinalbedövning. Randomisering kommer att ske via ett förseglat kuvert före det planerade kejsarsnittet. Patienten kommer att bli blind för randomiseringen.

Alla kvinnor kommer att ha standardmonitorer. Dessutom kommer en radiell arteriell linje att infogas för kontinuerlig blodtrycksmätning och hjärtminutvolymmätningar med FloTrac-sensorn och Vigileo-monitorn (hjärteffektmonitor med arteriell vågformsanalys, Edwards Life Sciences). Alla kvinnor kommer att få en förladdning på 500 ml Ringers laktatlösning intravenöst.

Den konventionella doskontrollgruppen kommer att få en spinalbedövning som består av hyperbar bupivakain 1,2cc (9mg) med fentanyl 15mg och konserveringsmedelsfritt morfin 150mcg. Patienten kommer att sitta i sittande läge för duralpunktionen och sedan placeras på rygg, i vänster sidolutningsposition efter att anestesilösningen har getts. När blockhöjden har fastställts kommer patienten att placeras i 20-30 grader trendelenberg för kejsarsnitt.

Den lågdoserade ryggradsgruppen kommer att få en ryggbedövning bestående av hyperbar bupivakain 4,5 mg med fentanyl 15 mg och konserveringsmedelsfritt morfin 150 mcg. Patienten kommer att placeras på sidan, höger sida ner och huvudet nedåt 20-30 grader för duralpunktionen och placeras sedan på rygg i vänster sidolutningsposition efter att anestesilösningen har getts. ELLER-bordet kommer att hållas i 20-30 grader med huvudet ner för kejsarsnittet.

Blodtrycket kommer att övervakas kontinuerligt. Hjärtmängdsmätning kommer att göras omedelbart före administrering av ryggraden och omedelbart efter placering i vänster sidolutningsposition och sedan var femte minut fram till slutet av operationen.

Alla kvinnor kommer att instrueras i användningen av en patientkontrollerad analgesi (PCA) remifentanil-infusion som de kan använda under kejsarsnittet om de upplever något obehag. Om detta inte är tillräckligt, kommer 60-70% lustgas att försökas. Om adekvat smärtkontroll inte kan etableras och kejsarsnittet inte är nära avslutat, kommer övergång till allmänbedövning att vara nästa steg. Alla kvinnor kommer att få rektalnaproxen i slutet av operationen om det inte finns en kontraindikation eller blödning är ett problem. Alla kvinnor kommer att få profylaktisk ondansetron intraoperativt om det inte finns en kontraindikation.

Sänkningar i medelblodtrycket med mer än 20 % från baslinjen eller mindre än 90 mm Hg kommer att definieras som hypotoni och kommer att behandlas med inkrementella doser av fenylefrin (50-100 mcg IV) eller efedrin (5 mg) om moderns hjärtfrekvens är mindre än 60 slag per minut. En 500 cc lakterad ringers bolus kommer att administreras samtidigt med initiering av spinalbedövningen. Ytterligare vätska kommer att administreras med ett mål på cirka 1-1,5 liter intraoperativt. Varje patient kommer dessutom att få 20 enheter Oxytocin i 500cc saltlösning. Ytterligare vätska eller uterotonik kommer att ges vid behov för blödning eller hypotoni och kommer att beaktas i slutet.

Nivåer av sensorisk och motorisk blockad kommer att registreras strax före hudpreparering, efter ankomst till återhämtningsrummet och därefter var 30:e minut. Sensorisk blockering kommer att övervakas av dermatomnivå vid vilken det finns en förlust av känsel till is. Motorblockad kommer att kontrolleras med den modifierade Bromage-poängen (0 = ingen funktionsnedsättning, 1 = kan inte höja förlängda ben men kan röra knän och anklar, 2 = inte kunna höja förlängda ben eller böja knäna men kan röra fötterna, 3 = inte kan böja anklar, knän eller höfter).

Moderns tillfredsställelse kommer att bedömas som självrapporterade smärtpoäng, illamående/kräkningar, frossa, förmåga att interagera med barnet på operationsavdelningen.

Resultatmått kommer att omfatta följande

1. Hemodynamik (BP, hjärtfrekvens (HR), hjärtindex)
2. Tid till slutförande av spinalbedövning (från hudpunktion till positionering i vänster sidolutningsposition)
3. Kirurgisk tid (hudsnitt till hudförslutning)
4. Total administrering av remifentanil under proceduren
5. Total fenylefrinadministration under proceduren
6. Administrering av andra lugnande medel/antiemetika
7. Fostrets navelsträngsblodgaser (arteriella och venösa) och Apgar-poäng
8. Poäng för mödratillfredsställelse
9. Bilaterala sensoriska blocknivåer Bromage-poäng vid ankomst till PACU och var 30:e minut tills patienten är klar för utskrivning
10. Dags att bli utskrivningsklar från PACU
11. Komplikationer (svår ryggrad, PDPH)

Utfall 1 till 6 kommer att registreras intraoperativt (genomsnittlig tid 90 till 120 minuter). Utfall 6 till 10 kommer att registreras på vårdenheten efter anestesi (PACU) (genomsnittlig vistelse 4 till 6 timmar). Resultat 11 kommer att registreras under patientens sjukhusvistelse.

Patienterna kommer att följas under hela sjukhusvistelsen (uppskattningsvis tre dagar).

Statistisk analys

Statistisk analys kommer att göras av Biostatistical Consulting Unit vid University of Manitoba. Den kommer att bestå av variansanalys för upprepade mått för kontinuerliga variabler, elevens T-test och Chi-kvadratanalys för icke-parametriska variabler. P<0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.

Vi föreslår att studera 20 patienter i varje grupp.