Hemodynamiczne skutki znieczulenia rdzeniowego niską dawką do cięcia cesarskiego

Hipoteza

Przypuszcza się, że znieczulenie podpajęczynówkowe z niską dawką może zapewnić takie samo znieczulenie do cięcia cesarskiego, jak znieczulenie podpajęczynówkowe z wyższą konwencjonalną dawką, z mniejszym niedociśnieniem, szybszym powrotem do zdrowia i zwiększoną satysfakcją matki.

Populacja pacjentów

Dorosłe kobiety poddawane planowym, powtórnym cięciom cesarskim, które wyraziły świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia

• Przeciwwskazania do nakłucia opony twardej
• BMI >40
• Elektywne C / S prezentujące się podczas porodu lub z pęknięciem błon płodowych
• Placenta previa lub acrete

Metodologia

Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu w klinice prenatalnej w Szpitalu Kobiet, Centrum Nauk o Zdrowiu (HSC) w Winnipeg podczas jednej z ich regularnie zaplanowanych wizyt. Jeśli pacjentki są zaplanowane w innej przychodni prenatalnej w mieście, poprosimy położnika, aby krótko wspomniał o badaniu potencjalnym pacjentkom, a jeśli są zainteresowane, dał im formularz zgody do zabrania do domu i przeczytania. Następnie będziemy telefonować do pacjentów, uzyskać ustną zgodę i omówić ewentualne pytania. Rano w dniu zabiegu uzyskamy pisemną zgodę i odpowiemy na wszelkie dodatkowe pytania. Alternatywnie, do pacjentek podejdzie ich położnik w klinice, a jeśli będą zainteresowani, otrzymają możliwość udania się do Kliniki Przedznieczulenia w HSC, gdzie członek naszego zespołu badawczego omówi z nimi badanie i uzyska pisemną zgodę.

Potencjalni pacjenci otrzymają informacje dotyczące badania i uzyskają zgodę przed włączeniem ich do badania. Czterdziestu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do dwóch grup: 1. Znieczulenie podpajęczynówkowe z konwencjonalną dawką 2. Znieczulenie podpajęczynówkowe z niską dawką. Randomizacja nastąpi za pomocą zapieczętowanej koperty przed planowanym cięciem cesarskim. Pacjent będzie zaślepiony na randomizację.

Wszystkie kobiety będą miały standardowe monitory. Ponadto zostanie wprowadzony promieniowy przewód tętniczy do ciągłego pomiaru ciśnienia krwi i pomiarów rzutu serca za pomocą czujnika FloTrac i monitora Vigileo (monitor rzutu serca z wykorzystaniem analizy krzywych tętniczych, Edwards Life Sciences). Wszystkie kobiety otrzymają dożylnie 500 ml roztworu Ringers Lactate.

Konwencjonalna grupa kontrolna dawki otrzyma znieczulenie rdzeniowe składające się z hiperbarycznej bupiwakainy 1,2 cm3 (9 mg) z fentanylem 15 mg i 150 mcg morfiny bez środków konserwujących. Pacjent będzie w pozycji siedzącej do nakłucia opony twardej, a następnie ułożony na plecach, w pozycji pochylonej w lewo po podaniu roztworu znieczulającego. Po ustaleniu wysokości bloku pacjentka zostanie umieszczona w 20-30 stopniach Trendelenberga do cięcia cesarskiego.

Grupa z niską dawką kręgosłupa otrzyma znieczulenie rdzeniowe składające się z 4,5 mg hiperbarycznej bupiwakainy z 15 mg fentanylu i 150 mcg morfiny bez środków konserwujących. Pacjentka zostanie ułożona na boku, prawą stroną do dołu i głową w dół pod kątem 20-30 stopni w celu nakłucia opony twardej, a następnie ułożona na plecach w pozycji przechylonej na bok po podaniu roztworu znieczulającego. Stół operacyjny będzie trzymany głową w dół pod kątem 20-30 stopni do cięcia cesarskiego.

Ciśnienie krwi będzie stale monitorowane. Pomiar rzutu serca będzie wykonywany bezpośrednio przed podaniem rdzenia kręgowego i bezpośrednio po ułożeniu w pozycji pochylonej na lewo, a następnie co 5 minut do zakończenia operacji.

Wszystkie kobiety zostaną poinstruowane o stosowaniu wlewu remifentanylu kontrolowanego przez pacjenta (PCA), z którego mogą skorzystać podczas cięcia cesarskiego, jeśli odczuwają jakikolwiek dyskomfort. Jeśli to nie wystarczy, zostanie podjęta próba podania 60-70% podtlenku azotu. Jeśli nie można uzyskać odpowiedniej kontroli bólu, a cesarskie cięcie nie jest bliskie zakończenia, następnym krokiem będzie przejście na znieczulenie ogólne. Wszystkie kobiety otrzymają naproksen doodbytniczo po zakończeniu operacji, chyba że istnieją przeciwwskazania lub istnieje obawa o krwawienie. Wszystkie kobiety otrzymają profilaktycznie ondansetron śródoperacyjnie, chyba że istnieją przeciwwskazania.

Spadek średniego ciśnienia krwi większy niż 20% od wartości początkowej lub mniejszy niż 90 mm Hg zostanie zdefiniowany jako niedociśnienie i będzie leczony zwiększającymi się dawkami fenylefryny (50-100 mcg IV) lub efedryny (5 mg), jeśli częstość akcji serca matki jest mniejsza niż 60 uderzenia na minutę Wraz z rozpoczęciem znieczulenia podpajęczynówkowego zostanie podany bolus Ringera o pojemności 500 cm3 z dodatkiem mleczanu. Kolejne płyny będą podawane śródoperacyjnie docelowo około 1-1,5 litra. Każdy pacjent otrzyma dodatkowo 20 jednostek oksytocyny w 500 cm3 soli fizjologicznej. Dodatkowe płyny lub leki uterotoniczne zostaną podane w razie potrzeby w przypadku krwawienia lub niedociśnienia i zostaną wzięte pod uwagę na końcu.

Poziomy blokady czuciowej i motorycznej będą rejestrowane tuż przed przygotowaniem skóry, po przybyciu na salę pooperacyjną, a następnie co 30 minut. Blokada czuciowa będzie monitorowana przez poziom dermatomu, przy którym następuje utrata czucia lodu. Blokada motoryczna zostanie sprawdzona za pomocą zmodyfikowanej skali Bromage'a (0 = brak upośledzenia, 1 = niezdolność do podnoszenia wyprostowanych nóg, ale możliwość poruszania kolanami i kostkami, 2 = niezdolność do podnoszenia wyprostowanych nóg lub zginania kolan, ale możliwość poruszania stopami, 3 = niezdolność do zginania kostek, kolan lub bioder).

Satysfakcja matki zostanie oceniona na podstawie zgłaszanych przez nią ocen bólu, nudności/wymiotów, dreszczy, zdolności do interakcji z dzieckiem na sali operacyjnej.

Miary rezultatu będą obejmować następujące elementy

1. Hemodynamika (BP, częstość akcji serca (HR), wskaźnik sercowy)
2. Czas do zakończenia znieczulenia podpajęczynówkowego (od nakłucia skóry do ułożenia w pozycji pochylonej na bok w lewo)
3. Czas operacji (nacięcie skóry do zamknięcia skóry)
4. Całkowite podanie remifentanylu w trakcie zabiegu
5. Całkowite podanie fenylefryny podczas zabiegu
6. Podawanie jakichkolwiek innych środków uspokajających/przeciwwymiotnych
7. Gazometria krwi pępowinowej (tętniczej i żylnej) oraz punktacja Apgar
8. Wyniki satysfakcji matek
9. Obustronne poziomy blokady czuciowej Wyniki Bromage'a po przybyciu do PACU i co 30 minut, aż pacjent będzie gotowy do wypisu
10. Czas na gotowość do wypisu z PACU
11. Powikłania (trudny kręgosłup, PDPH)

Wynik od 1 do 6 zostanie zapisany śródoperacyjnie (średni czas od 90 do 120 minut). Wyniki od 6 do 10 zostaną zapisane w oddziale opieki po anestezjologii (PACU) (średni pobyt od 4 do 6 godzin). Wynik 11 będzie rejestrowany przez cały czas pobytu pacjenta w szpitalu.

Pacjenci będą obserwowani przez cały czas pobytu w szpitalu (szacunkowo trzy dni).

Analiza statystyczna

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez Biostatistical Consulting Unit Uniwersytetu Manitoba. Będzie się składał z analizy wariancji dla powtarzanych pomiarów dla zmiennych ciągłych, testu t-Studenta oraz analizy chi-kwadrat dla zmiennych nieparametrycznych. P<0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.

Proponujemy badanie 20 pacjentów w każdej grupie.