Efeitos hemodinâmicos da raquianestesia de baixa dose para cesariana

Hipótese

Supõe-se que a raquianestesia de baixa dose pode fornecer anestesia equivalente para cesariana como raquianestesia convencional de dose mais alta, com menos hipotensão, recuperação mais rápida e maior satisfação materna.

População de pacientes

Mulheres adultas com cesáreas eletivas repetidas que deram consentimento informado.

Critério de exclusão

• Contra-indicações para punção dural
• IMC >40
• C/S eletiva apresentando-se em trabalho de parto ou com ruptura de membranas
• Placenta prévia ou acreta

Metodologia

As pacientes serão examinadas na clínica pré-natal do Women's Hospital, Health Sciences Center (HSC), Winnipeg, durante uma de suas consultas agendadas regularmente. Se as pacientes forem agendadas em outra clínica pré-natal na cidade, solicitaremos ao obstetra que mencione brevemente o estudo para possíveis pacientes do estudo e, se houver interesse, forneça o termo de consentimento para levar para casa e ler. Em seguida, telefonaremos para os pacientes, obteremos consentimento verbal e discutiremos quaisquer dúvidas que possam ter. Na manhã do procedimento, obteremos o consentimento por escrito e responderemos a quaisquer perguntas adicionais que possam ter. Alternativamente, as pacientes serão abordadas por seus obstetras na clínica e, se estiverem interessadas, terão a opção de ir à Clínica de Pré-Anestesia no HSC, onde um membro de nossa equipe de estudo discutirá o estudo com elas e obterá o consentimento por escrito.

Os pacientes em potencial receberão informações sobre o estudo e o consentimento será obtido antes de sua inscrição no estudo. Quarenta pacientes serão randomizados em dois grupos: 1. Raquianestesia de dose convencional 2. Raquianestesia de baixa dose. A randomização ocorrerá por meio de envelope lacrado antes da cesariana programada. O paciente será cegado para a randomização.

Todas as mulheres terão monitores padrão. Além disso, uma linha arterial radial será inserida para medição contínua da pressão arterial e medições do débito cardíaco usando o sensor FloTrac e o monitor Vigileo (monitor de débito cardíaco usando análise de forma de onda arterial, Edwards Life Sciences). Todas as mulheres receberão uma pré-carga de 500ml de solução de Ringer Lactato por via intravenosa.

O grupo controle de dose convencional receberá um anestésico espinhal composto por bupivacaína hiperbárica 1,2cc (9mg) com fentanil 15mg e morfina sem conservantes 150mcg. O paciente ficará na posição sentada para a punção dural e, em seguida, posicionado em decúbito dorsal, na posição de inclinação lateral esquerda após a administração da solução anestésica. Uma vez estabelecida a altura do bloco, a paciente será colocada em 20-30 graus de trendelenberg para a cesariana.

O grupo de raquianestesia de baixa dose receberá raquianestesia composta por bupivacaína hiperbárica 4,5mg com fentanil 15mg e morfina sem conservantes 150mcg. A paciente será posicionada de lado, lado direito para baixo e cabeça para baixo 20-30 graus para a punção dural e, em seguida, posicionada em decúbito dorsal na posição de inclinação lateral esquerda após a administração da solução anestésica. A mesa cirúrgica será mantida em 20-30 graus de cabeça para baixo para a cesariana.

A pressão arterial será monitorada continuamente. A medição do débito cardíaco será feita imediatamente antes da administração da coluna vertebral e imediatamente após o posicionamento em uma posição de inclinação lateral esquerda e, em seguida, a cada cinco minutos até o final da operação.

Todas as mulheres serão instruídas sobre o uso de uma infusão de remifentanil de analgesia controlada pelo paciente (PCA), que podem usar durante a cesariana se sentirem algum desconforto. Se isso não for adequado, 60-70% de óxido nitroso será tentado. Se o controle adequado da dor não puder ser estabelecido e a cesariana não estiver próxima de ser concluída, a conversão para anestesia geral será o próximo passo. Todas as mulheres receberão naproxeno retal na conclusão da cirurgia, a menos que haja uma contra-indicação ou sangramento seja uma preocupação. Todas as mulheres receberão ondansetrona profilática no intraoperatório, a menos que haja contraindicação.

Diminuições na pressão arterial média maiores que 20% da linha de base ou menores que 90 mmHg serão definidas como hipotensão e serão tratadas com doses incrementais de fenilefrina (50-100mcg IV) ou efedrina (5mg) se a frequência cardíaca materna for menor que 60 bpm. Um bolus de ringer com lactato de 500 cc será coadministrado com o início da anestesia espinhal. Mais fluidos serão administrados com uma meta de aproximadamente 1-1,5 litros no intraoperatório. Além disso, cada paciente receberá 20 unidades de oxitocina em 500 cc de solução salina. Fluidos adicionais ou uterotônicos serão administrados conforme necessário para sangramento ou hipotensão e serão levados em consideração no final.

Os níveis de bloqueio sensorial e motor serão registrados imediatamente antes da preparação da pele, após a chegada na sala de recuperação e, a partir daí, a cada 30 minutos. O bloqueio sensorial será monitorado pelo nível do dermátomo em que há perda de sensibilidade ao gelo. O bloqueio motor será verificado usando o escore de Bromage modificado (0 = sem comprometimento, 1 = incapaz de levantar as pernas estendidas, mas capaz de mover os joelhos e tornozelos, 2 = incapaz de levantar as pernas estendidas ou flexionar os joelhos, mas capaz de mover os pés, 3 = incapaz de flexionar os tornozelos, joelhos ou quadris).

A satisfação materna será avaliada como escores de dor autorrelatados, náuseas/vômitos, tremores, capacidade de interagir com o bebê na sala de cirurgia.

As medidas de resultado incluirão o seguinte

1. Hemodinâmica (PA, frequência cardíaca (FC), Índice cardíaco)
2. Tempo até a conclusão da anestesia espinhal (desde a punção da pele até o posicionamento na posição de inclinação lateral esquerda)
3. Tempo cirúrgico (incisão da pele ao fechamento da pele)
4. Administração total de remifentanil durante o procedimento
5. Administração de fenilefrina total durante o procedimento
6. Administração de qualquer outro sedativo/antiemético
7. Gasometria do sangue do cordão fetal (arterial e venoso) e Apgar
8. Pontuações de satisfação materna
9. Níveis de bloqueio sensorial bilateral Escores de Bromage na chegada à SRPA e a cada 30 minutos até que o paciente esteja pronto para receber alta
10. Tempo para estar pronto para receber alta da SRPA
11. Complicações (dificuldades na coluna, CPPD)

O resultado 1 a 6 será registrado no intraoperatório (tempo médio de 90 a 120 minutos). Os resultados 6 a 10 serão registrados na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) (estadia média de 4 a 6 horas). O resultado 11 será registrado durante a internação do paciente.

Os pacientes serão acompanhados durante a internação (estimativa de três dias).

Análise estatística

A análise estatística será feita pela Unidade de Consultoria Bioestatística da Universidade de Manitoba. Consistirá em análise de variância para medidas repetidas para variáveis ​​contínuas, teste T de Student e análise do qui-quadrado para variáveis ​​não paramétricas. P<0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Propomos estudar 20 pacientes em cada grupo.