Injection extrafasciale à distance vs injection sous-fasciale pour le bloc interscalénique : résultats de la douleur aiguë et taux de complications

Il s'agit d'un essai prospectif randomisé contrôlé en double aveugle chez des patients opérés de l'épaule (arthroscopie de l'épaule ou chirurgie ouverte de l'épaule), âgés de 18 à 85 ans.

Les critères d'exclusion seront les contre-indications au bloc du plexus brachial (par exemple, allergie aux anesthésiques locaux, coagulopathie, malignité ou infection dans la région); déficit neurologique existant dans la zone à bloquer ; maladie respiratoire grave; incapacité à comprendre le consentement éclairé et le refus du patient.

Avant la procédure, tous les patients seront pleinement informés des risques et des avantages de participer à l'étude et un consentement éclairé écrit sera obtenu.

Le bloc interscalénique du plexus brachial sera réalisé avec le patient allongé latéralement sur le côté non opératoire, conformément à notre pratique clinique de routine, avec vingt millilitres d'anesthésique local contenant de la bupivacaïne à 0,5 % avec 1:200 000 d'épinéphrine. Pour les patients du groupe d'injection sous-fasciale, la pointe de l'aiguille sera positionnée latéralement au plexus brachial à une distance de 4 mm, mesurée avec un pied à coulisse.

Évaluation du bloc et définition d'un bloc réussi L'évaluation des blocages sensoriels et moteurs sera effectuée par un assistant de recherche en aveugle toutes les 5 min, pour un total de 30 min, après l'injection d'anesthésique local (LA). Les blocages sensoriels et moteurs seront testés dans les dermatomes C4, C5, C6, C7 et C8 à l'aide d'un test de piqûre d'aiguille à pointe émoussée et de tests musculaires. Un blocage réussi sera défini comme un blocage sensoriel et moteur complet dans la distribution des racines nerveuses C5 et C6 dans les 30 minutes suivant la réalisation de l'ISB. En cas d'échec du bloc, l'ISB sera répété à la discrétion de l'anesthésiste traitant et ces patients seront exclus des analyses des résultats secondaires peropératoires et postopératoires.

Définition de la parésie hémidiaphragmatique Le mouvement diaphragmatique sera évalué par échographie en mode M en temps réel de chaque côté à l'aide d'une sonde US curviligne de 2 à 5 MHz, conformément aux descriptions publiées précédemment [16]. Les patients seront examinés en position allongée. La présence d'un mouvement céphalique paradoxal représentera une parésie hémidiaphragmatique.

Évaluation de la fonction ventilatoire (tests de la fonction pulmonaire) Un spiromètre de chevet (spiromètre EasyOneTM ; ndd Medical Technologies, Andover, Royaume-Uni) sera utilisé pour évaluer la fonction ventilatoire. Après les instructions, la pleine capacité vitale (VC) en position couchée et assise droite sera mesurée. Le pourcentage de chute de la capacité vitale de la position assise à la position couchée sera considéré comme un indice de dysfonctionnement diaphragmatique.

Procédure peropératoire et postopératoire Après l'application des moniteurs de routine dans la salle d'opération, les patients recevront une anesthésie générale standardisée. Suite à la chirurgie, la douleur (Échelle d'évaluation numérique [NRS] ≥ 4 ou demande d'analgésie du patient) sera traitée avec de la morphine 2 mg toutes les 10 min au besoin, dans l'unité de réveil post-anesthésique. Dans le service, les patients recevront de l'oxycodone 5-10 mg per os toutes les 2 heures selon les besoins et de l'acétaminophène 1000 mg per os toutes les 6 h pour la douleur. Toutes ces prises en charge représentent la norme de soins actuelle au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Résultats

Les résultats primaires doubles seront :

• Le taux de blocage réussi défini comme ci-dessus ;
• Le taux de parésie hémidiaphragmatique 30 minutes après la fin du bloc.

Les critères de jugement secondaires incluront la présence de paresthésie pendant la procédure ; scores de douleur (NRS sur 10) à l'arrivée en salle de réveil et à 2 heures postopératoires ; consommation postopératoire de morphine en salle de réveil ; durée de l'analgésie ; et la consommation totale d'oxycodone pendant les 24 premières heures postopératoires.

Enfin, l'assistant de recherche en aveugle contactera les patients au jour 7 par téléphone pour enregistrer les complications post-bloc telles que la paresthésie persistante et la faiblesse des membres.