Vzdálená extrafasciální injekce vs subfasciální injekce pro interskalenový blok: Výsledky akutní bolesti a míra komplikací

Jedná se o prospektivní randomizovanou kontrolovanou dvojitě zaslepenou studii u pacientů ve věku 18 až 85 let podstupujících operaci ramene (artroskopii ramene nebo otevřenou operaci ramene).

Kritéria vyloučení budou kontraindikace blokády brachiálního plexu (např. alergie na lokální anestetika, koagulopatie, malignita nebo infekce v dané oblasti); existující neurologický deficit v oblasti, která má být zablokována; těžké respirační onemocnění; neschopnost porozumět informovanému souhlasu a odmítnutí pacienta.

Před výkonem budou všichni pacienti plně informováni o rizicích a přínosech účasti ve studii a bude získán písemný informovaný souhlas.

Interscalene brachial plexus blokáda bude provedena u pacienta ležícího laterálně na neoperační straně podle naší běžné klinické praxe s dvaceti mililitry lokálního anestetika obsahujícího bupivakain 0,5 % s 1:200 000 adrenalinem. U pacientů ve skupině subfasciální injekce bude hrot jehly umístěn laterálně od brachiálního plexu ve vzdálenosti 4 mm, měřeno posuvným měřítkem.

Posouzení bloku a definice úspěšného bloku Hodnocení senzorických a motorických blokád bude provádět zaslepený výzkumný asistent každých 5 minut, celkem 30 minut, po injekci lokálního anestetika (LA). Senzorické blokády a motorické blokády budou testovány u dermatomů C4, C5, C6, C7 a C8 pomocí testu vpichu jehlou s tupou špičkou a svalového testování. Úspěšná blokáda bude definována jako kompletní senzorická a motorická blokáda v distribuci nervových kořenů C5 a C6 do 30 minut po provedení ISB. V případě neúspěšného bloku bude ISB dle uvážení ošetřujícího anesteziologa zopakován a tito pacienti budou vyřazeni z peroperačních a pooperačních sekundárních analýz výsledků.

Definice hemidiafragmatické parézy Pohyb bránice bude hodnocen ultrasonografií v M-módu v reálném čase na každé straně pomocí křivočaré 2-5 MHz US sondy, podle dříve publikovaných popisů [16]. Pacienti budou vyšetřeni vleže. Přítomnost paradoxního pohybu hlavy bude představovat hemidiafragmatickou parézu.

Posouzení ventilační funkce (testy funkce plic) K hodnocení ventilační funkce bude použit noční spirometr (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, UK). Po instrukcích bude změřena plná vitální kapacita (VC) v poloze na zádech a ve vzpřímeném sedu. Procentuální pokles vitální kapacity ze sedu do polohy vleže bude považován za index brániční dysfunkce.

Intraoperační a pooperační výkon Po aplikaci rutinních monitorů na operačním sále dostanou pacienti standardizované celkové anestetikum. Po operaci bude bolest (numerická hodnotící škála [NRS] ≥ 4 nebo pacientova žádost o analgezii) léčena morfinem v dávce 2 mg každých 10 minut podle potřeby na jednotce pro rekonvalescenci. Na oddělení budou pacienti dostávat oxykodon 5-10 mg per os každé 2 hodiny podle potřeby a acetaminofen 1000 mg per os každých 6 hodin proti bolesti. Všechny tyto managementy představují současný standard péče v Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Výsledky

Duální primární výsledky budou:

• Míra úspěšného bloku definovaná výše;
• Frekvence hemidiafragmatické parézy 30 minut po ukončení bloku.

Sekundární výsledky budou zahrnovat přítomnost parestézie během procedury; skóre bolesti (NRS z 10) po příjezdu do PACU a 2 hodiny po operaci; pooperační spotřeba morfinu u PACU; trvání analgezie; a celkovou spotřebu oxykodonu během prvních 24 pooperačních hodin.

Nakonec zaslepený výzkumný asistent kontaktuje pacienty 7. den telefonicky, aby zaznamenal poblokové komplikace, jako je přetrvávající parestézie a slabost končetin.