Extrafasciale injectie op afstand versus subfasciale injectie voor interscalene-blokkade: acute pijnuitkomsten en complicaties

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie bij patiënten tussen de 18 en 85 jaar die een schouderoperatie ondergaan (schouderartroscopie of open schouderoperatie).

De uitsluitingscriteria zijn contra-indicaties voor brachiale plexusblokkade (bijv. allergie voor lokale anesthetica, coagulopathie, maligniteit of infectie in het gebied); bestaand neurologisch tekort in het te blokkeren gebied; ernstige luchtwegaandoeningen; onvermogen om de geïnformeerde toestemming en weigering van de patiënt te begrijpen.

Voorafgaand aan de procedure zullen alle patiënten volledig worden geïnformeerd over de risico's en voordelen van deelname aan het onderzoek en zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen.

Er wordt een interscalene brachiale plexusblokkade uitgevoerd terwijl de patiënt lateraal op de niet-operatieve zijde ligt, volgens onze routinematige klinische praktijk, met twintig milliliter lokaal anestheticum dat bupivacaïne 0,5% met 1:200.000 epinefrine bevat. Voor patiënten in de subfasciale injectiegroep wordt de naaldpunt lateraal van de plexus brachialis geplaatst op een afstand van 4 mm, gemeten met een schuifmaat.

Blokbeoordeling en definitie van een succesvol blok Evaluatie van sensorische en motorische blokkades zal elke 5 minuten worden uitgevoerd door een geblindeerde onderzoeksassistent, gedurende in totaal 30 minuten, na lokale anesthesie (LA) injectie. Sensorische blokkades en motorische blokkades worden getest in de C4-, C5-, C6-, C7- en C8-dermatomen met behulp van een speldenpriktest met stompe naald en spiertesten. Een succesvolle blokkade wordt gedefinieerd als een volledige sensorische en motorische blokkade in de distributie van de C5- en C6-zenuwwortels binnen 30 minuten na het uitvoeren van de ISB. In het geval van een mislukte blokkade wordt de ISB herhaald naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog en worden deze patiënten uitgesloten van de intraoperatieve en postoperatieve secundaire uitkomstanalyses.

Definitie van hemidiafragmatische parese Diafragmatische beweging zal worden beoordeeld door real-time M-mode ultrasonografie aan elke kant met behulp van een kromlijnige 2 - 5 MHz US-sonde, volgens eerder gepubliceerde beschrijvingen [16]. Patiënten worden in liggende positie onderzocht. De aanwezigheid van een paradoxale beweging van het hoofd zal een hemidiafragmatische parese vertegenwoordigen.

Beoordeling van de beademingsfunctie (longfunctietesten) Een spirometer aan het bed (EasyOneTM Spirometer; ndd Medical Technologies, Andover, VK) zal worden gebruikt om de beademingsfunctie te beoordelen. Na instructie wordt de volledige vitale capaciteit (VC) in liggende en rechtop zittende posities gemeten. Het procentuele verlies van vitale capaciteit van zittende naar liggende positie zal worden beschouwd als een index van diafragmatische disfunctie.

Intraoperatieve en postoperatieve procedure Na het aanbrengen van routinematige monitoren in de operatiekamer, krijgen patiënten een gestandaardiseerde algemene anesthesie. Na de operatie zal pijn (Numerieke beoordelingsschaal [NRS] ≥ 4 of patiëntverzoek om analgesie) worden behandeld met morfine 2 mg elke 10 min indien nodig, in de postanesthetische verkoevereenheid. Op de afdeling krijgen de patiënten oxycodon 5-10 mg per os elke 2 uur indien nodig en paracetamol 1000 mg per os elke 6 uur voor pijn. Al deze directies vertegenwoordigen de huidige zorgstandaard in Centre Hospitalier Universitaire Vaudois.

Uitkomsten

De dubbele primaire uitkomsten zijn:

• Het aantal succesvolle blokkeringen gedefinieerd zoals hierboven;
• De snelheid van hemidiafragmatische parese 30 minuten na voltooiing van het blok.

Secundaire uitkomsten zijn onder meer de aanwezigheid van paresthesie tijdens de procedure; pijnscores (NRS van de 10) bij aankomst in PACU en 2 uur na de operatie; postoperatieve morfineconsumptie bij PACU; duur van analgesie; en totale consumptie van oxycodon tijdens de eerste 24 postoperatieve uren.

Ten slotte neemt de geblindeerde onderzoeksassistent op dag 7 telefonisch contact op met de patiënten om postblokcomplicaties zoals aanhoudende paresthesie en zwakte van ledematen vast te leggen.