La position optimale de la tête pour la distribution de médicaments nasaux topiques à l'aide du dispositif d'atomisation des muqueuses (Head Position)

1. BUT

   Le but de cette étude est de déterminer si la position de la tête allongée en arrière ou la tête en bas et en avant pour l'administration d'un médicament topique nasal atomisé entraîne une plus grande distribution et une plus grande efficacité du budésonide administré via le dispositif d'atomisation muqueuse chez les patients atteints de rhinosinusite chronique qui ont déjà subi une chirurgie des sinus. .

2. HYPOTHÈSE

   Les chercheurs émettent l'hypothèse que les scores endoscopiques de la muqueuse naso-sinusienne seront inférieurs (améliorés) chez les patients orientés en position LHB par rapport à la position HDF lors de l'application de médicaments après 12 semaines de traitement.

3. JUSTIFICATION:

   Les médicaments topiques administrés par nébuliseurs sont fréquemment utilisés pour les patients souffrant de SRC réfractaire. Les nébuliseurs sont utiles car ils atomisent les médicaments pour augmenter le contact avec la muqueuse environnante. Cette technique est particulièrement utile pour l'inflammation généralisée de la fente olfactive, de l'ethmoïde, du sphénoïde et des sinus frontaux où une inflammation accrue peut obstruer les voies de drainage. L'obstruction des ostia sinusiens peut empêcher la clairance muqueuse, altérer la fonction ciliaire et par la suite contribuer à l'infection. Les médicaments topiques, tels que la corticothérapie, sont une méthode sûre et efficace pour réduire localement l'inflammation. Le succès des médicaments nasaux atomisés dépend de plusieurs facteurs tels que la gravité, les caractéristiques obstructives de l'anatomie naso-sinusienne et l'interprétation par le patient de la méthode d'administration préférée. Plusieurs méthodes d'administration de thérapies nasales topiques ont déjà été évaluées afin de déterminer la position optimale de la tête pour l'administration. Cependant, une revue de la littérature suggère que la méthode optimale d'administration de stéroïdes nasaux atomisés dans les sinus paranasaux chez les sujets humains n'a pas encore été déterminée. Il a été suggéré précédemment qu'une distribution réussie de sprays stéroïdes intranasaux nécessite que des agents topiques entrent en contact et restent sur la muqueuse souhaitée pour empêcher la réapparition de la maladie. Dans une étude prospective à cohorte unique, des sujets sains ont été recrutés pour évaluer la distribution et le taux de clairance du spray nasal marqué à la fluorescéine distribué à l'aide d'un flacon compressible, d'un gel nasal ou d'un vaporisateur nasal. Les enquêteurs ont constaté qu'il n'y avait pas de différence significative dans le taux de résolution entre les méthodes de livraison.

   Cet essai fournit les preuves préliminaires à l'appui d'une enquête plus approfondie sur le taux de distribution de l'administration intranasale de stéroïdes chez les patients atteints de SRC. Les résultats ne peuvent pas être généralisés à une population de SRC plus large, car les patients inscrits étaient en bonne santé sans antécédent de SRC ou de chirurgie des sinus. De même, les enquêteurs n'ont pas signalé la position de la tête utilisée pour administrer le traitement. Par conséquent, il ne reste aucun consensus formel sur la position optimale de la tête pour les patients atteints de SRC souffrant de symptômes récurrents pour la distribution et le taux de clairance des stéroïdes intranasaux.

   L'expérience des cliniciens au St. Paul's Sinus Center (SPSC) a recommandé que les patients s'orientent en position couchée tête en arrière (LHB) pour traiter efficacement la muqueuse œdémateuse du toit ethmoïdal et du creux du sinus frontal. Ces instructions sont basées sur des preuves recueillies lors d'un précédent essai cadavérique réalisé dans notre centre (sous presse). Notre équipe a évalué l'effet de la position de la tête sur la distribution du spray nasal fluorescent dans les sinus paranasaux de spécimens de cadavres. Les enquêteurs ont utilisé deux positions de tête couramment enseignées, la position tête en arrière (LHB) ou Mygind et la position tête en bas et en avant (HDF) ou position de Moffat. Dans cet essai, les chercheurs ont orienté des spécimens de cadavres dans l'une ou l'autre des positions d'étude et ont évalué la présence d'un spray nasal fluorescent dans onze zones anatomiques cliniquement pertinentes. les enquêteurs ont conclu que la position LHB avait une fréquence de distribution significativement plus élevée (OR = 1,85, IC 95 % : 3,0, 6,9, p< 0,001) dans toutes les zones évaluées que la position HDF. Cet essai a été limité par un certain nombre de facteurs, dont une petite taille d'échantillon (n = 20). De même, les spécimens cadavériques ne peuvent pas être généralisés à l'homme, car les muqueuses humides et ciliées et les polypes nasaux ne sont pas représentés. Par conséquent, la position optimale de la tête pour le dépôt de médicaments intranasaux reste controversée.

4. OBJECTIFS:

   Objectif principal

   L'objectif principal de cet essai clinique est de comparer l'inflammation endoscopique de la muqueuse naso-sinusienne chez des patients orientés en position LHB et HDF après 12 semaines de traitement. Les cavités sinusales du sujet seront évaluées par un système de stadification endoscopique de la muqueuse validé d'abord au départ, puis à 6 et 12 semaines de traitement. Les scores totaux seront comparés entre les groupes de traitement. Les systèmes de stadification endoscopique Lund-Kennedy (LKES) et Philpott-Javer (PJES) seront utilisés pour quantifier la gravité de la maladie nasosinusienne. L'investigateur principal effectuera toutes les évaluations endoscopiques et sera aveugle à l'attribution du traitement.

   Objectifs secondaires :

   Les objectifs secondaires de cet essai seront de comparer les scores LKES et PJES pour comparer la sensibilité au changement pendant la période de traitement et le degré de corrélation entre les scores totaux et le changement des scores entre les systèmes de notation. La fiabilité inter-évaluateur et intra-évaluateur sera calculée et comparée pour chaque système de notation. Le but de ce critère de jugement secondaire est de valider le PJES avec le "gold standard" et le LKES largement utilisé, en termes de score global et de sensibilité au traitement.

5. MÉTHODE DE RECHERCHE:

   Étudier le design:

   Essai contrôlé parallèle, à simple insu et randomisé de sujets précédemment randomisés dans les bras de traitement LHB ou HDF (de la partie 1) afin de comparer les scores endoscopiques de la muqueuse naso-sinusienne après 12 semaines de traitement.

   Les patients qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion seront recrutés pour l'étude à la clinique. Une fois que les patients de l'étude auront volontairement consenti à participer à l'étude, la collecte de données commencera.

   Randomisation

   Bras de traitement n° 1 : administration d'un spray nasal topique marqué par fluorescence dans la position LHB.

   Bras de traitement n° 2 : administration d'un spray nasal topique marqué par fluorescence en position HDF.

   Les patients adultes souffrant de symptômes de SRC réfractaires après la FESS seront randomisés dans le bras de traitement n° 1 ou n° 2 dans un rapport égal. La séquence sera générée par ordinateur par le statisticien de l'essai. La séquence sera ordonnée en blocs permutés aléatoirement pour garantir que l'allocation reste cachée. La séquence sera conservée dans un ordinateur situé au St. Paul's Sinus Center (SPSC) avec des mots de passe stricts nécessaires à l'accès. Les enveloppes scellées non transparentes avec les affectations de traitement seront conservées dans un environnement sécurisé et accessibles uniquement au personnel d'étude du SPSC. Lorsque le personnel de l'étude est informé d'un candidat potentiel, les critères d'inclusion et d'exclusion seront évalués. Lorsque le consentement a été fourni, la prochaine enveloppe consécutive sera prise et le groupe de traitement sera attribué. Une fois le traitement attribué, le patient conservera l'enveloppe pour s'assurer que l'investigateur principal reste aveugle à son allocation de traitement.

   Aveuglant:

   Partie 1:

   Comme les patients devront s'orienter dans les positions d'étude appropriées, la mise en aveugle ne sera pas possible pour les sujets. Cependant, l'investigateur principal et deux rhinologues seniors supplémentaires évaluant les images endoscopiques pour la gravité de la maladie muqueuse ne seront pas informés de la position de tête attribuée à chaque sujet.

   Les patients seront randomisés dans un groupe de position de la tête, soit la position tête en arrière (LHB) ou la position tête en bas et en avant (HDF). Les patients resteront dans le groupe attribué et administreront leurs médicaments dans leur poste de tête respectif pendant 12 semaines. Comme ci-dessus, les patients ne seront pas aveugles à la position dans laquelle ils ont été randomisés. Cependant, l'investigateur principal et deux rhinologues seniors supplémentaires ne sauront pas dans quelle position le sujet a été orienté tout au long de la période de traitement (12 semaines). Des images de chaque cavité sinusale seront capturées au départ et après 12 semaines et évaluées à l'aide des systèmes de notation LKES et PJES. Les scores totaux et l'évolution des scores seront comparés. La séquence de randomisation ne sera interrompue qu'une fois l'analyse finale terminée.

   Conduite de l'étude :

   Ligne de base et intervention :

   Les patients adultes atteints de SRC ayant déjà reçu une FESS, qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion et donnent leur consentement seront randomisés dans les positions LHB ou HDF pour administrer un spray corticostéroïde nasal topique au budésonide dans leurs cavités sinusales. Les caractéristiques de base seront recueillies à partir des dossiers des patients, comme indiqué ci-dessus. Chaque sujet des deux groupes d'étude recevra une seringue stérile de 3 ml fixée avec une pointe de dispositif d'atomisation muqueuse (MAD) (Wolf-Tory Medical, Salt Lake City, UT). Cet appareil est avantageux car il produit une fine brume, augmentant la surface d'absorption dans les sinus paranasaux.4 Le budésonide est un stéroïde glucocorticoïde bien toléré qui est principalement utilisé pour le traitement de l'asthme et de la polypose nasale.20 Au SPSC, il est de pratique courante de prescrire du budésonide pour traiter l'inflammation nasosinusienne postopératoire en utilisant le MAD. D'après les discussions avec les rhinologues seniors du SPSC, les patients sont généralement invités à administrer le traitement deux fois par jour pendant 6 à 12 semaines. Cependant, la posologie et la fréquence peuvent être modifiées en fonction des circonstances individuelles.

   Aux fins de cet essai, les patients seront invités à charger chaque seringue avec 2 cc de solution de budésonide (1 mg dans 2 cc de solution saline) à distribuer sur les côtés droit et gauche du nez. Un assistant de recherche désigné recueillera les données de base et décrira et démontrera la position d'étude attribuée dans une pièce séparée de celle du chercheur principal. Pour s'assurer que le positionnement a été correctement communiqué, les sujets s'orienteront ensuite dans la position appropriée avec les conseils du personnel de recherche si nécessaire. Les sujets randomisés dans la position LHB seront invités à s'allonger sur le dos sur la table clinique, la tête suspendue au bord du lit autant que possible sans inconfort (Figure 1). Les sujets randomisés en position HDF seront invités à s'agenouiller, en plaçant le haut de leur tête sur le sol et le front près des genoux avec les narines vers le haut (Figure 2). Une fois positionnés, les sujets insèrent la seringue MAD à un angle de 45 degrés dans la valve nasale, dirigent la pointe vers l'épicanthe latéral de l'orbite ipsilatérale et enfoncent complètement le piston de la seringue. Les sujets resteront positionnés pendant 60 secondes. À ce moment, un associé de recherche désigné mesurera l'angle de la tête du sujet par rapport au plan horizontal, à l'aide d'un rapporteur analogique. Comme tous les sujets peuvent ne pas être en mesure de s'orienter dans un seul angle standardisé, les enquêteurs noteront l'angle le plus confortable pour déterminer une gamme d'orientations possibles.

   Les sujets seront chargés d'administrer quotidiennement des nébules de budésonide 1 mg/2 cc pendant 6 semaines à l'aide de la seringue MAD, dans la position de la tête attribuée à laquelle ils ont été randomisés lors de la visite initiale. Passé ce délai, les sujets retourneront au SPSC pour un examen endoscopique de leurs cavités sinusales. Une endoscopie nasale bilatérale sera réalisée à l'aide d'un endoscope nasal rigide Karl Storz de 2,3 mm. Le chercheur principal capturant des images des cavités des sinus ne saura pas quel groupe de position de la tête le sujet a été randomisé. Chaque cavité sinusale sera évaluée indépendamment avec des images capturées et stockées sur un ordinateur centralisé et protégé par un mot de passe. Une fois les images endoscopiques capturées pour les patients revenant après 12 semaines de traitement, trois rhinologues seniors indépendants évalueront chaque cavité sinusale selon les critères LKES et PJES.18,19 Ceci sera complété deux fois, avec une pause d'une semaine entre les évaluations. Les réponses seront tabulées sur des feuilles de calcul séparées et protégées par un mot de passe, chaque rhinologue recevant un code d'étude pour empêcher l'identification. Un statisticien aveugle résumera les données et comparera le total et l'évolution des scores endoscopiques entre les groupes de traitement. Une analyse secondaire sera effectuée pour déterminer l'étendue de la corrélation et de la sensibilité entre les réponses LKES et PJES. La fiabilité inter et intra-évaluateur sera également calculée pour déterminer le degré d'accord entre les systèmes de notation.

   Collecte de données:

   Les données suivantes seront recueillies lors de la première visite à la clinique :

   - Les caractéristiques de base seront recueillies, y compris l'âge (années), le sexe (homme ou femme), le nombre de cigarettes par jour (nombre), la taille (centimètres), le poids (kilogrammes), la latéralité (droite ou gauche), le nombre de chirurgies des sinus antérieures (nombre), sévérité préopératoire de la maladie (Lund-Mackay CT Score).

   Les données suivantes seront recueillies lors des visites de suivi à 6 et 12 semaines :

   • Scores endoscopiques PJ
   • Scores endoscopiques LK
   • Scores SNOT-22
6. ANALYSES STATISTIQUES:

Détermination de la taille de l'échantillon :

D'après notre récent essai évaluant les positions LHB et HDF sur des cadavres humains, l'incidence de la distribution totale de pulvérisation était de 76 % et de 41 % dans les positions LHB et HDF. En intégrant ces résultats, les enquêteurs ont effectué un calcul de la taille de l'échantillon en utilisant une erreur de type I (alpha) de 5 %, une erreur de type II (bêta) de 20 % et une taille d'effet de 73 %. La taille de l'effet a été calculée à l'aide des proportions d'incidence de l'essai précédent de notre centre sur des échantillons de cadavres, qui a été identifié comme cliniquement pertinent et pratiquement réalisable. Un calcul à deux proportions a été utilisé pour comparer la distribution moyenne de tous les sites anatomiques entre les groupes de position de la tête. Le calcul a révélé une taille d'échantillon nécessaire de 30 patients par groupe. Sur la base de l'expérience clinique du chercheur principal, on estime que 60 % des patients nécessitant une chirurgie des sinus (n = 400/an) seront éligibles pour l'inscription (n = 280/an). Comptant pour 70 % de recrutement de sujets éligibles (n=196/an), les investigateurs estiment que 16 patients peuvent être recrutés chaque mois. En ajustant pour un taux d'abandon de 20 %, les enquêteurs augmenteront la taille totale de notre échantillon (n = 60) de 6 patients. les enquêteurs ont estimé que notre taille d'échantillon souhaitée ajustée pour la perte de suivi (n = 66) sera atteinte en 4 mois (Figure 3). Les patients seront recrutés en proportions égales dans les groupes expérimental et témoin (33 dans chaque bras).

Analyse des caractéristiques de base :

Les caractéristiques de base des deux groupes seront rapportées. Les statistiques descriptives seront rapportées, y compris la moyenne, la médiane, l'écart type et la plage. Ceux-ci seront rapportés pour l'âge, la taille, le poids, le nombre de chirurgies antérieures et la gravité de la maladie préopératoire. La proportion d'hommes et de femmes, de sujets droitiers et gauchers et la fréquence des caillots sanguins et des adhérences présents avant l'intervention seront également décrites.

Analyse de fin d'étude :

Les cavités sinusales du sujet seront évaluées à l'aide des échelles LKES et PJES. Les mesures seront effectuées au départ et 5 semaines après le traitement. Le LKES évalue chaque sinus (ethmoïde, maxillaire, sphénoïde, frontal) pour la présence de polypes (0=absent, 1=présent uniquement dans le méat moyen, 2=au-delà du méat moyen) ; présence d'œdème, de cicatrices ou de croûtes (chacun évalué comme 0=absent, 1=léger, 2=grave) et présence d'écoulement (0=absent, 1=clair et fin, 2=épais ou purulent). Un score bilatéral total est calculé pour tous les sinus évalués. Le PJES est un système de notation similaire qui évalue chaque cavité sinusale individuellement pour donner un score bilatéral total sur un total de 80. Des points supplémentaires sont attribués pour la présence de mucine allergique ou d'écoulement purulent. Deux scores endoscopiques seront enregistrés pour chaque sujet, en utilisant les deux échelles pour la ligne de base et 5 semaines après le traitement. La différence entre les résultats de base et les résultats à 5 semaines sera calculée pour chaque sujet et additionnée pour donner un changement moyen pour les groupes LHB et HDF. Les données sur les résultats seront résumées par moyenne, médiane, écart type et intervalle interquartile. Le test t de Student sera utilisé pour tester si les changements dans les scores endoscopiques sont significativement différents entre les groupes de traitement. La corrélation de Pearson (R) sera calculée pour déterminer l'étendue de l'association linéaire entre les résultats LKES et PJES. D'après une étude précédente évaluant l'association entre les systèmes de notation endoscopique, une décision a priori a été prise de catégoriser R < 0,49 comme une corrélation faible, 0,50 < R < 0,69 comme une corrélation modérée et R > 0,70 comme une forte corrélation. La corrélation linéaire sera calculée en termes de score absolu et de changement de score entre les points temporels de l'étude.

Pour déterminer l'étendue de l'accord clinique entre les rhinologues seniors évaluant chaque sujet, les scores kappa intra et inter-évaluateurs seront calculés. Il a été déterminé a priori que les scores < 0 seront attribués aucun accord, 0,01 - 0,20 mauvais accord, 0,21-0,40 léger accord, 0,41-0,60 accord équitable, 0,61-0,80 bon accord, 0,81-0,92 très bon accord et 0.93-1.00 excellent accord.