Den optimale hodeposisjonen for å distribuere topisk nesemedisin ved bruk av slimhinneforstøvningsanordningen (Head Position)

1. HENSIKT

   Hensikten med denne studien er å finne ut om liggende hodet bakover eller hodet ned og fremover hodet for administrering av topisk forstøvet nesemedisin resulterer i større distribusjon og effekt av budesonid administrert via slimhinneforstøvningsanordningen hos pasienter med kronisk rhinosinusitt som tidligere har hatt bihuleoperasjoner. .

2. HYPOTESE

   Etterforskerne antar at endoskopisk sinonasale slimhinnepoengsum vil være lavere (forbedret) hos pasienter orientert i LHB enn HDF-posisjonen mens de bruker medisiner etter 12 ukers behandling.

3. BERETTIGELSE:

   Aktuelle medisiner administrert av forstøvere brukes ofte for pasienter som lider av refraktær CRS. Forstøvere er nyttige da de forstøver medisiner for å øke kontakten med omkringliggende slimhinner. Denne teknikken er mest nyttig for utbredt betennelse i luktespalten, etmoid, sphenoid og frontale bihuler der økt betennelse kan hindre dreneringsveier. Obstruert sinus ostia kan forhindre slimhinneclearance, svekke ciliær funksjon og deretter bidra til infeksjon. Aktuell medisinering, som steroidbehandling, er en trygg og effektiv metode for lokalt å redusere betennelse. Suksessen til forstøvede nesemedisiner er avhengig av flere faktorer som gravitasjon, obstruktive trekk ved sinonasal anatomi og pasientens tolkning av den foretrukne leveringsmetoden. Flere leveringsmetoder for topiske nasale terapier har tidligere blitt evaluert for å bestemme den optimale hodeposisjonen for administrering. Imidlertid antyder en gjennomgang av litteraturen at den optimale metoden for å administrere atomiserte nasale steroider til paranasale bihuler hos mennesker ennå ikke er bestemt. Det har tidligere blitt foreslått at vellykket distribusjon av intranasale steroidsprayer krever at topiske midler kommer i kontakt med og forblir på ønsket slimhinne for å forhindre gjentakelse av sykdom. I en prospektiv enkeltkohortstudie ble friske forsøkspersoner rekruttert for å evaluere fordelingen og clearance-hastigheten av fluorescein-merket nesespray distribuert med en klemflaske, nesegel eller nesesprayenhet. Etterforskerne fant at det ikke var noen signifikant forskjell i clearance rate mellom leveringsmetodene.

   Denne studien gir det foreløpige beviset for å støtte videre undersøkelse av distribusjonshastigheten fra intranasal steroidadministrasjon hos CRS-pasienter. Funnene kan ikke generaliseres til en bredere CRS-populasjon, ettersom pasienter som ble registrert var friske uten historie med CRS eller sinuskirurgi. Tilsvarende rapporterte ikke etterforskerne hodestillingen som ble brukt til å administrere behandlingen. Derfor er det fortsatt ingen formell konsensus for den optimale hodeposisjonen for CRS-pasienter som lider av tilbakevendende symptomer for distribusjon og clearance rate av intranasal steroidmedisin.

   Klinikererfaring ved St. Paul's Sinus Center (SPSC) har anbefalt at pasienter bør orientere seg i liggende hode bakover (LHB) posisjon for å effektivt behandle ødematøs slimhinne i etmoidtaket og frontal sinus fordypning. Disse instruksjonene er basert på bevis samlet inn i en tidligere kadaverrettssak fullført ved vårt senter (under trykk). Teamet vårt evaluerte effekten av hodeposisjon på fordelingen av fluorescerende nesespray i de paranasale bihulene til kadaverprøver. Etterforskerne brukte to vanlig instruerte hodeposisjoner, liggende hode bakover (LHB) eller Mygind posisjon og hode ned og fremover (HDF) eller Moffats posisjon. I denne studien orienterte etterforskerne kadaverprøver i begge studieposisjonene og evaluerte tilstedeværelsen av fluorescerende nesespray over elleve klinisk relevante anatomiske områder. etterforskerne konkluderte med at LHB-posisjonen hadde signifikant høyere distribusjonsfrekvens (OR = 1,85, 95 % KI: 3,0, 6,9, p<0,001) til alle evaluerte områder enn HDF-posisjonen. Denne studien ble begrenset av en rekke faktorer, som inkluderer en liten utvalgsstørrelse (n=20). På samme måte kan kadaveriske prøver ikke generaliseres til mennesker, da fuktig og ciliert slimhinne, og nesepolypper ikke er representert. Derfor er det fortsatt kontroversielt den optimale hodeposisjonen for deponering av intranasal medisin.

4. MÅL:

   Hovedmål

   Hovedmålet med denne kliniske studien er å sammenligne endoskopisk sinonasal slimhinnebetennelse mellom pasienter orientert i LHB- og HDF-posisjon etter 12 ukers behandling. Subjekts sinushulrom vil bli vurdert av et validert endoskopisk slimhinnestadiesystem først ved baseline, deretter ved 6 og 12 ukers behandling. Totalskår vil bli sammenlignet mellom behandlingsgruppene. Lund-Kennedy (LKES) og Philpott-Javer (PJES) endoskopiske iscenesettelsessystemer vil bli brukt for å kvantifisere alvorlighetsgraden av sinonasal sykdom. Hovedetterforskeren vil fullføre alle endoskopiske evalueringer og vil være blind for behandlingstildeling.

   Sekundære mål:

   De sekundære målene med denne studien vil være å sammenligne LKES- og PJES-skårer for å sammenligne sensitivitet for endringer i behandlingsperioden og grad av korrelasjon mellom totalskårer og endring i skårer mellom skårsystemene. Inter-rater og intra-rater reliabilitet vil bli beregnet og sammenlignet for hvert poengsystem. Hensikten med dette sekundære resultatet er å validere PJES med "gullstandarden" og mye brukte LKES, når det gjelder total poengsum og sensitivitet for behandling.

5. FORSKNINGSMETODE:

   Studere design:

   Parallell, enkeltblind, randomisert kontrollert studie av forsøkspersoner som tidligere er randomisert til LHB- eller HDF-behandlingsarmer (fra del 1) for å sammenligne endoskopiske sinonasale slimhinneskårer etter 12 ukers behandling.

   Pasienter som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli rekruttert til studien ved klinikken. Etter at studiepasienter frivillig samtykker til å delta i studien, vil datainnsamlingen begynne.

   Randomisering

   Behandlingsarm #1: Administrering av topisk fluorescerende merket nesespray i LHB-posisjon.

   Behandlingsarm #2: Administrering av topisk fluorescerende merket nesespray i HDF-posisjon.

   Voksne pasienter som lider av refraktære CRS-symptomer etter FESS vil bli randomisert til enten behandlingsarm #1 eller #2 i likt forhold. Sekvensen vil være datagenerert av prøvestatistikeren. Sekvensen vil bli ordnet tilfeldig-permuterte blokker for å sikre at allokering forblir skjult. Sekvensen vil bli opprettholdt i en datamaskin plassert i St. Paul's Sinus Center (SPSC) med strenge passord som er nødvendige for tilgang. Ugjennomsiktige forseglede konvolutter med behandlingsoppdrag vil bli oppbevart i et sikkert miljø og kun tilgjengelig for studiepersonell ved SPSC. Når studiepersonell får beskjed om en potensiell kandidat, vil inklusjons- og eksklusjonskriterier bli evaluert. Når samtykke er gitt, vil neste konvolutt bli tatt og behandlingsgruppe tildelt. Etter at behandlingen er tildelt, vil pasienten ta vare på konvolutten for å sikre at hovedetterforskeren forblir blindet for sin behandlingstildeling.

   Blinding:

   Del 1:

   Siden pasienter vil bli pålagt å orientere seg i de aktuelle studiestillingene, vil blinding ikke være mulig for fagene. Imidlertid vil hovedetterforskeren og ytterligere to senior rhinologer som vurderer endoskopiske bilder for alvorlighetsgrad av slimhinnesykdommer bli blindet for hver enkelt individs tildelte hodeposisjon.

   Pasienter vil bli randomisert til en hodeposisjonsgruppe, enten liggende hode bakover (LHB) eller hode ned og fremover (HDF). Pasientene vil forbli i den tildelte gruppen og administrere medisinene sine i sin respektive hodeposisjon i 12 uker. Som ovenfor vil ikke pasientene være blinde for hvilken posisjon de har blitt randomisert. Hovedetterforskeren og ytterligere to senior rhinologer vil imidlertid være blinde for hvilken posisjon forsøkspersonen hadde vært orientert gjennom hele behandlingsperioden (12 uker). Bilder av hvert sinushulrom vil bli tatt ved baseline og etter 12 uker og evaluert ved hjelp av LKES- og PJES-poengsystemene. Totalpoeng og endring i poengsum vil bli sammenlignet. Randomiseringssekvensen vil ikke bli brutt før den endelige analysen er fullført.

   Studiegjennomføring:

   Grunnlinje og intervensjon:

   Voksne CRS-pasienter som tidligere har mottatt FESS, som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene og gir samtykke, vil bli randomisert til enten LHB- eller HDF-posisjonene for å administrere en topisk budesonid-nesekortikosteroidspray til sinushulene. Baseline-karakteristikker vil bli samlet inn fra pasientdiagrammer som skissert ovenfor. Hvert individ i begge studiegruppene vil motta en steril 3 ml sprøyte festet med en mucosal Atomization Device (MAD) spiss (Wolf-Tory Medical, Salt Lake City, UT). Denne enheten er fordelaktig ettersom den produserer en fin tåke som øker overflatearealet for absorpsjon i paranasale bihuler.4 Budesonid er et godt tolerert, glukokortikoidsteroid som primært brukes til behandling ved astma og nasal polypose.20 Ved SPSC er det standard praksis å foreskrive budesonid for å behandle postoperativ sinonasal betennelse ved å bruke MAD. Fra diskusjon med senior rhinologer ved SPSC, blir pasienter vanligvis instruert om å administrere behandling to ganger daglig i 6-12 uker. Imidlertid kan dosering og frekvens endres for å passe individuelle forhold.

   For formålet med denne studien vil pasientene bli bedt om å fylle hver sprøyte med 2 cc av budesonid (1 mg i 2 cc saltvann) løsning som skal fordeles til høyre og venstre side av nesen. En utpekt forskningsassistent vil samle inn grunndata og beskrive og demonstrere den tildelte studiestillingen i et eget rom fra hovedetterforskeren. For å sikre at posisjonering er korrekt kommunisert, vil forsøkspersonene orientere seg i riktig posisjon med veiledning fra forskningsansatte om nødvendig. Forsøkspersoner som er randomisert til LHB-posisjonen vil bli bedt om å legge seg på rygg på det kliniske bordet, med hodet hengende over sengekanten så langt som mulig uten ubehag (Figur 1). Personer som er randomisert til HDF-posisjonen vil bli bedt om å knele ned, plassere toppen av hodet på bakken og pannen nær knærne med neseborene vendt oppover (Figur 2). Når de er plassert, vil forsøkspersonene sette inn MAD-sprøyten i en 45-graders vinkel inn i neseklaffen, rette spissen mot den laterale epicanthus av den ipsilaterale bane og trykke sprøytestempelet helt ned. Emner vil forbli posisjonert i 60 sekunder. På dette tidspunktet vil en utpekt forskningsmedarbeider måle vinkelen til forsøkspersonens hode i forhold til horisontalplanet ved hjelp av en analog gradskive. Siden alle forsøkspersoner kanskje ikke er i stand til å orientere seg i en enkelt standardisert vinkel, vil etterforskerne merke seg den vinkelen som er mest behagelig for å bestemme en rekke mulige orienteringer.

   Forsøkspersonene vil bli instruert om å administrere budesonid 1mg/2cc-tåker daglig i 6 uker ved bruk av MAD-sprøyten, i hodeposisjonen som de ble randomisert til ved baseline-besøket. Etter denne tiden vil forsøkspersonene returnere til SPSC for endoskopisk undersøkelse av sinushulene. Bilateral neseendoskopi vil bli utført med et 2,3 mm Karl Storz stivt neseendoskop. Hovedetterforskeren som tar bilder av sinushulene vil være blind for hvilken hodeposisjonsgruppe personen ble randomisert. Hvert sinushulrom vil bli vurdert uavhengig med bilder tatt og lagret på en passordbeskyttet, sentralt plassert datamaskin. Når endoskopiske bilder er tatt for pasienter som returnerer etter 12 ukers behandling, vil tre uavhengige senior rhinologer score hvert sinushulrom i henhold til LKES- og PJES-kriteriene.18,19 Dette gjennomføres to ganger, med 1 ukes pause mellom vurderingene. Svarene vil bli tabellert på separate, passordbeskyttede regneark med hver rhinolog som mottar en studiekode for å forhindre identifikasjon. En blind statistiker vil oppsummere dataene og sammenligne totalen og endringen i endoskopiske skårer mellom behandlingsgruppene. Sekundæranalyse vil bli fullført for å bestemme graden av korrelasjon og sensitivitet mellom LKES- og PJES-svarene. Inter- og intra-rater-pålitelighet vil også bli beregnet for å bestemme graden av samsvar mellom poengsystemene.

   Datainnsamling:

   Følgende data vil bli samlet inn ved det første klinikkbesøket:

   - Baseline-karakteristikker vil bli samlet inn, inkludert alder (år), kjønn (mann eller kvinne), antall sigaretter per dag (antall), høyde (centimeter), vekt (kilogram), handenhet (høyre eller venstre), antall tidligere bihuleoperasjoner (telling), preoperativ sykdomsgrad (Lund-Mackay CT Score).

   Følgende data vil bli samlet inn ved 6 og 12 ukers oppfølgingsbesøk:

   • PJ Endoskopisk score
   • LK Endoskopisk score
   • SNOT-22 scorer
6. STATISTISK ANALYSE:

Bestemmelse av prøvestørrelse:

Fra vår nylige studie som evaluerte LHB- og HDF-posisjonene i menneskelige kadavere, var forekomsten av total spraydistribusjon 76 % og 41 % i LHB- og HDF-posisjonene. Ved å inkludere disse funnene, utførte etterforskerne en prøvestørrelsesberegning med en type I-feil (alfa) på 5 %, type II-feil (beta) på 20 % og en effektstørrelse på 73 %. Effektstørrelsen ble beregnet ved å bruke insidensproporsjonene fra vårt senters tidligere forsøk med kadaverprøver, som ble identifisert som klinisk relevant og praktisk oppnåelig. En to-proporsjonsberegning ble brukt for å sammenligne den gjennomsnittlige fordelingen av alle anatomiske steder mellom hodeposisjonsgruppene. Beregningen avdekket en nødvendig utvalgsstørrelse på 30 pasienter per gruppe. Basert på klinisk erfaring fra hovedetterforskeren anslås det at 60 % av pasientene som trenger bihuleoperasjon (n=400/år) vil være kvalifisert for registrering (n=280/år). Ettersom de står for 70 % påmelding av kvalifiserte forsøkspersoner (n=196/år), anslår etterforskerne at 16 pasienter kan rekrutteres hver måned. Justert for en frafallsrate på 20 %, vil etterforskerne øke vår totale utvalgsstørrelse (n=60) med 6 pasienter. etterforskerne estimerte at vår ønskede prøvestørrelse justering for tap-til-oppfølging (n = 66) vil bli oppnådd i løpet av 4 måneder (figur 3). Pasienter vil bli rekruttert i likt forhold til forsøks- og kontrollgruppen (33 i hver arm).

Baseline karakteristikkanalyse:

Baseline-karakteristikker for de to gruppene vil bli rapportert. Beskrivende statistikk vil bli rapportert inkludert gjennomsnitt, median, standardavvik og rekkevidde. Disse vil bli rapportert for alder, høyde, vekt, antall tidligere operasjoner og preoperativ sykdomsgrad. Andelen menn og kvinner, høyre- og venstrehendte forsøkspersoner og hyppigheten av blodpropp og sammenvoksninger tilstede før intervensjonen vil også bli beskrevet.

Sluttstudieanalyse:

Subjekts sinushulrom vil bli vurdert ved hjelp av LKES- og PJES-skalaene. Målinger vil bli gjort ved baseline og 5 uker etter behandling. LKES vurderer hver sinus (etmoid, maxillary, sphenoid, frontal) for tilstedeværelse av polypper (0 = fraværende, 1 = kun tilstede i midten av meatus, 2 = utover midten av meatus); tilstedeværelse av ødem, arr eller skorpedannelse (hver evaluert som 0 = fraværende, 1 = mild, 2 = alvorlig) og tilstedeværelse av utflod (0 = fraværende, 1 = klar og tynn, 2 = tykk eller purulent). En total, bilateral poengsum beregnes for alle evaluerte bihuler. PJES er et lignende poengsystem som evaluerer hvert sinushulrom individuelt for å gi en total bilateral poengsum av totalt 80. Ytterligere poeng tildeles for tilstedeværelsen av allergisk mucin eller purulent utflod. To endoskopiske skårer vil bli registrert for hvert individ, ved bruk av begge skalaene for baseline og 5 uker etter behandling. Forskjellen i baseline og 5 ukers resultater vil bli beregnet for hvert emne og summert sammen for å gi en gjennomsnittlig endring for LHB- og HDF-gruppene. Utfallsdata vil bli oppsummert med gjennomsnitt, median, standardavvik og interkvartilområde. Students t-test vil bli brukt til å teste om endringene i endoskopisk skår er signifikant forskjellig mellom behandlingsgruppene. Pearsons (R) korrelasjon vil bli beregnet for å bestemme omfanget av lineær assosiasjon mellom LKES- og PJES-resultatene. Fra en tidligere studie som evaluerte sammenhengen mellom endoskopiske skåringssystemer, er det på forhånd tatt en beslutning om å kategorisere R < 0,49 som en svak korrelasjon, 0,50 < R < 0,69 som en moderat korrelasjon og R > 0,70 som en sterk korrelasjon. Lineær korrelasjon vil bli beregnet i form av absolutt poengsum og endring i poengsum mellom studietidspunktene.

For å bestemme omfanget av klinisk enighet mellom senior rhinologer som evaluerer hvert individ, vil intra- og inter-rater kappa-skåre bli beregnet. Det er på forhånd bestemt at poengsum < 0 vil bli tildelt ingen samsvar, 0,01 - 0,20 dårlig samsvar, 0,21-0,40 liten enighet, 0,41-0,60 rettferdig avtale, 0,61-0,80 god samsvar, 0,81-0,92 meget god avtale og 0,93-1,00 utmerket avtale.