Optimaalinen pään asento paikallisten nenälääkkeiden jakamiseen limakalvon sumutuslaitteella (Head Position)

1. TARKOITUS

   Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, johtaako pään makuuasennossa tai pää alaspäin ja eteenpäin suuntautuvalla asento paikallisesti sumutetun nenälääkityksen antamiseksi limakalvon sumutuslaitteen kautta annetun budesonidin parempaan jakautumiseen ja tehokkuuteen kroonista rinosinusiittipotilailla, joille on tehty aiemmin poskionteloleikkaus. .

2. HYPOTEESI

   Tutkijat olettavat, että endoskooppiset sinonasaaliset limakalvopisteet ovat alhaisemmat (parantuneet) potilailla, jotka ovat suuntautuneet LHB-asentoon kuin HDF-asentoon, kun he käyttävät lääkitystä 12 viikon hoidon jälkeen.

3. PERUSTELUT:

   Nebulisaattoreiden antamia paikallisia lääkkeitä käytetään usein potilaille, jotka kärsivät tulenkestävästä CRS:stä. Nebulisaattorit ovat hyödyllisiä, koska ne sumuttavat lääkkeitä lisäämään kosketusta ympäröivän limakalvon kanssa. Tämä tekniikka on hyödyllisin laajalle levinneessä hajuhalkeaman, etmoidin, sphenoidin ja otsaonteloiden tulehduksissa, joissa lisääntynyt tulehdus voi tukkia vedenpoistoreittejä. Tukkeutunut poskiontelo voi estää limakalvon puhdistuman, heikentää sädekalvon toimintaa ja myötävaikuttaa infektioon. Paikallinen lääkitys, kuten steroidihoito, on turvallinen ja tehokas tapa vähentää paikallisesti tulehdusta. Atomisoitujen nenälääkkeiden menestys riippuu useista tekijöistä, kuten painovoimasta, sinonasaalisen anatomian obstruktiivisista ominaisuuksista ja potilaan tulkinnasta ensisijaisesta antomenetelmästä. Useita antomenetelmiä paikallisia nenähoitoja varten on aiemmin arvioitu optimaalisen pään asennon määrittämiseksi antoa varten. Kirjallisuuden tarkastelu viittaa kuitenkin siihen, että optimaalista menetelmää sumutettujen nenästeroidien antamiseksi nenän sivuonteloihin ihmisillä ei ole vielä määritetty. Aiemmin on ehdotettu, että intranasaalisten steroidisuihkeiden onnistunut jakaminen edellyttää paikallisten aineiden joutumista kosketukseen halutun limakalvon pinnalla ja pysymistä sen päällä taudin uusiutumisen estämiseksi. Prospektiiviseen yhden kohortin tutkimukseen terveitä koehenkilöitä rekrytoitiin arvioimaan puristetulla pullolla, nenägeelillä tai nenäsumutelaitteella jaetun fluoreseiinileimatun nenäsumutteen jakautumista ja puhdistumanopeutta. Tutkijat havaitsivat, että toimitustapojen välillä ei ollut merkittävää eroa puhdistumanopeudessa.

   Tämä tutkimus tarjoaa alustavat todisteet, jotka tukevat lisätutkimuksia intranasaalisten steroidien annostelun jakautumisnopeudesta CRS-potilailla. Löydöksiä ei voida yleistää laajemmalle CRS-populaatiolle, koska tutkimukseen otetut potilaat olivat terveitä, eikä heillä ollut aiemmin ollut CRS- tai poskiontelokirusta. Vastaavasti tutkijat eivät raportoineet hoidon antamiseen käytettyä pään asentoa. Siksi ei ole vielä olemassa muodollista yksimielisyyttä optimaalisesta pään asennosta CRS-potilaille, jotka kärsivät toistuvista oireista intranasaalisen steroidilääkityksen jakautumisen ja puhdistumanopeuden suhteen.

   St. Paul's Sinus Centerin (SPSC) kliinikkojen kokemus on suositellut, että potilaat suuntautuvat makuuasennossa (LHB), jotta voidaan tehokkaasti hoitaa etmoidikaton ja etuontelon syvennyksen turvonnutta limakalvoa. Nämä ohjeet perustuvat todisteisiin, jotka on kerätty keskuksessamme suoritetussa aiemmassa ruumiintutkimuksessa (painossa). Tiimimme arvioi pään asennon vaikutusta fluoresoivan nenäsumutteen jakautumiseen ruumiinäytteiden nenäonteloiden sisällä. Tutkijat käyttivät kahta yleisesti ohjeistettua pään asentoa, makuuasennon (LHB) tai Mygind-asentoa ja pään alas ja eteenpäin (HDF) tai Moffatin asentoa. Tässä tutkimuksessa tutkijat suuntasivat ruumiinaytteitä kumpaankin tutkimusasentoon ja arvioivat fluoresoivan nenäsumutteen läsnäolon 11 kliinisesti merkittävällä anatomisella alueella. tutkijat päättelivät, että LHB-asemalla oli merkittävästi suurempi jakaantumistaajuus (OR = 1,85, 95 % CI: 3,0, 6,9, p < 0,001) kaikille arvioiduille alueille kuin HDF-asemalla. Tätä tutkimusta rajoittivat useat tekijät, joihin kuuluu pieni otoskoko (n = 20). Samoin ruumiinaytteitä ei voida yleistää ihmisiin, koska kosteat ja värekarvaiset limakalvot ja nenäpolyypit eivät ole edustettuina. Siksi on edelleen kiistanalaista optimaalinen pään asento intranasaalisen lääkityksen laskeutumiseen.

4. TAVOITTEET:

   Ensisijainen tavoite

   Tämän kliinisen tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata endoskooppista sinonasaalista limakalvotulehdusta LHB- ja HDF-asentoon orientoituneiden potilaiden välillä 12 viikon hoidon jälkeen. Potilaan poskiontelot arvioidaan validoidulla endoskooppisella limakalvon staging-järjestelmällä ensin lähtötilanteessa, sitten 6 ja 12 viikon hoidon jälkeen. Kokonaispisteitä verrataan hoitoryhmien välillä. Lund-Kennedyn (LKES) ja Philpott-Javerin (PJES) endoskooppisia määritysjärjestelmiä käytetään sinonasaalisen taudin vakavuuden määrittämiseen. Päätutkija suorittaa kaikki endoskooppiset arvioinnit ja on sokea hoidon kohdentamisesta.

   Toissijaiset tavoitteet:

   Tämän tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on verrata LKES- ja PJES-pisteitä, jotta voidaan verrata herkkyyttä muutokselle hoitojakson aikana sekä kokonaispisteiden ja pisteytysjärjestelmien välisten pisteiden muutoksen välistä korrelaatiota. Inter-rater ja intra-rater luotettavuus lasketaan ja verrataan kunkin pisteytysjärjestelmän osalta. Tämän toissijaisen tuloksen tarkoituksena on validoida PJES "kultaisella standardilla" ja laajalti käytetyllä LKES:llä kokonaispistemäärän ja hoitoherkkyyden suhteen.

5. TUTKIMUSMENETELMÄ:

   Opintojen suunnittelu:

   Rinnakkaissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus koehenkilöillä, jotka on aiemmin satunnaistettu LHB- tai HDF-hoitoryhmiin (osasta 1), jotta verrattiin endoskooppisia sinonasaalisen limakalvon pisteitä 12 viikon hoidon jälkeen.

   Potilaat, jotka täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, rekrytoidaan tutkimukseen klinikalla. Kun tutkimuspotilaat ovat vapaaehtoisesti suostuneet osallistumaan tutkimukseen, tiedonkeruu aloitetaan.

   Satunnaistaminen

   Hoitovarsi 1: Paikallisen fluoresoivalla leimatulla nenäsumutteen antaminen LHB-asennossa.

   Hoitovarsi 2: Paikallisen fluoresoivalla leimatulla nenäsumutteen antaminen HDF-asennossa.

   Aikuiset potilaat, jotka kärsivät refraktorisista CRS-oireista FESS:n jälkeen, satunnaistetaan joko hoitohaaraan nro 1 tai nro 2 samassa suhteessa. Kokeilutilastomies luo sarjan tietokoneella. Sarja tilataan satunnaisesti permutoiduiksi lohkoiksi sen varmistamiseksi, että allokointi pysyy piilossa. Sekvenssiä ylläpidetään St. Paul's Sinus Centerissä (SPSC) sijaitsevassa tietokoneessa, jossa on tiukat salasanat, joita tarvitaan pääsyyn. Ei-läpinäkyvät suljetut kirjekuoret, joissa on hoitomääräyksiä, säilytetään turvallisessa ympäristössä ja vain SPSC:n opiskelijoiden saatavilla. Kun tutkimushenkilöstölle ilmoitetaan mahdollisesta ehdokkaasta, mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit arvioidaan. Kun suostumus on annettu, otetaan seuraava peräkkäinen kirjekuori ja määrätään hoitoryhmä. Kun hoito on määrätty, potilas säilyttää kirjekuoren varmistaakseen, että päätutkija pysyy sokeana hänen hoitojakonsa suhteen.

   Sokeus:

   Osa 1:

   Koska potilaiden tulee orientoitua sopivissa tutkimusasennossa, sokeuttaminen ei ole mahdollista koehenkilöille. Kuitenkin päätutkija ja kaksi muuta vanhempi rinologia, jotka arvioivat endoskooppisia kuvia limakalvosairauden vakavuuden suhteen, sokeutuvat kullekin tutkittavalle osoitetun pään asennon suhteen.

   Potilaat satunnaistetaan pään asennon ryhmään, joko makuuasentoon (LHB) tai pää alas ja eteenpäin (HDF). Potilaat pysyvät allokoidussa ryhmässä ja antavat lääkkeensä pääasennossaan 12 viikon ajan. Kuten edellä, potilaat eivät ole sokeita mihin asemaan heidät on satunnaistettu. Päätutkija ja kaksi muuta vanhempaa rinologia ovat kuitenkin sokeita sille asennolle, jonka kohde oli suunnattu koko hoitojakson (12 viikkoa) ajan. Kuvia kustakin poskiontelosta otetaan lähtötilanteessa ja 12 viikon kuluttua ja arvioidaan käyttämällä LKES- ja PJES-pisteytysjärjestelmiä. Kokonaispisteitä ja tulosten muutosta verrataan. Satunnaistussekvenssiä ei katkaista ennen kuin lopullinen analyysi on valmis.

   Opintojen kulku:

   Lähtötilanne ja interventio:

   Aiemmin FESS:ää saaneet aikuiset CRS-potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja antavat suostumuksensa, satunnaistetaan joko LHB- tai HDF-asentoon antamaan budesonidi paikallista nenän kortikosteroidisuihketta poskionteloonteloihinsa. Perusominaisuudet kerätään potilaskartoista edellä kuvatulla tavalla. Kukin tutkittava molemmissa tutkimusryhmissä saa steriilin 3 ml:n ruiskun, joka on kiinnitetty Mucosal Atomization Device (MAD) -kärjellä (Wolf-Tory Medical, Salt Lake City, UT). Tämä laite on edullinen, koska se tuottaa hienoa sumua, mikä lisää absorptiopinta-alaa sivuonteloiden sisällä.4 Budesonidi on hyvin siedetty glukokortikoidisteroidi, jota käytetään ensisijaisesti astman ja nenän polypoosin hoitoon. SPSC:ssä on tavanomainen käytäntö määrätä budesonidia leikkauksen jälkeisen sinonasaalisen tulehduksen hoitoon MAD:n avulla. SPSC:n vanhempien rinologien kanssa käytyjen keskustelujen perusteella potilaita kehotetaan yleensä antamaan hoitoa kahdesti päivässä 6–12 viikon ajan. Annostusta ja tiheyttä voidaan kuitenkin muuttaa yksilöllisten olosuhteiden mukaan.

   Tätä tutkimusta varten potilaita neuvotaan lataamaan jokaiseen ruiskuun 2 cm3 budesonidiliuosta (1 mg 2 cm3:ssa suolaliuosta) jaettavaksi nenän oikealle ja vasemmalle puolelle. Nimetty tutkimusassistentti kerää perustiedot sekä kuvaa ja esittelee osoitetun opiskelupaikan päätutkijasta erillisessä huoneessa. Varmistaakseen, että paikannus on kommunikoitu oikein, koehenkilöt suuntautuvat sitten oikeaan asemaan tarvittaessa tutkimushenkilöstön ohjauksessa. LHB-asentoon satunnaistettuja koehenkilöitä neuvotaan makaamaan selällään kliinisen pöydän päällä pään riippuessa sängyn reunan yli niin pitkälle kuin mahdollista ilman epämukavuutta (kuva 1). HDF-asentoon satunnaistettuja koehenkilöitä neuvotaan polvistumaan alas ja asettamaan päänsä maahan ja otsansa lähelle polvia sieraimet ylöspäin (kuva 2). Asetettuaan koehenkilöt työntävät MAD-ruiskun 45 asteen kulmassa nenäventtiiliin, suuntaavat kärjen ipsilateraalisen kiertoradan lateraaliseen epikantukseen ja painavat ruiskun männän kokonaan. Kohteet pysyvät paikoillaan 60 sekuntia. Tällä hetkellä nimetty tutkija mittaa koehenkilön pään kulman vaakatasoon nähden käyttämällä analogista astetta. Koska kaikki kohteet eivät välttämättä pysty orientoitumaan yhdessä standardoidussa kulmassa, tutkijat huomaavat kulman, joka on mukavin määrittääkseen erilaisia ​​mahdollisia suuntauksia.

   Koehenkilöitä ohjeistetaan antamaan budesonidisumutteita 1 mg/2 cm3 päivittäin 6 viikon ajan käyttämällä MAD-ruiskua pään asennossa, johon heidät satunnaistettiin lähtötilanteen käynnillä. Tämän ajan jälkeen koehenkilöt palaavat SPSC:hen poskionteloidensa endoskooppiseen tutkimukseen. Nenän molemminpuolinen endoskopia suoritetaan käyttämällä 2,3 mm:n Karl Storzin jäykkää nenän endoskopiaa. Päätutkija, joka ottaa kuvia poskionteloista, on sokea mihin pään asentoryhmään tutkittava satunnaistettiin. Jokainen sinus-ontelo arvioidaan itsenäisesti kuvilla, jotka on otettu ja tallennettu salasanalla suojattuun, keskeisesti sijaitsevaan tietokoneeseen. Kun endoskooppiset kuvat on otettu potilaista, jotka palaavat 12 viikon hoidon jälkeen, kolme riippumatonta vanhempi rinologia pisteyttää jokaisen poskiontelon LKES- ja PJES-kriteerien mukaisesti.18,19 Tämä suoritetaan kahdesti, ja arviointien välillä on 1 viikon tauko. Vastaukset taulukoidaan erillisille, salasanalla suojatuille laskentataulukoille, ja jokainen rinologi saa tutkimuskoodin tunnistamisen estämiseksi. Sokea tilastotieteilijä tekee yhteenvedon tiedoista ja vertaa endoskooppisten pisteiden kokonaismäärää ja muutosta hoitoryhmien välillä. Toissijainen analyysi suoritetaan LKES- ja PJES-vasteiden välisen korrelaation ja herkkyyden määrittämiseksi. Myös arvioijien välinen ja sisäinen luotettavuus lasketaan pisteytysjärjestelmien välisen yhdenmukaisuuden määrittämiseksi.

   Tiedonkeruu:

   Seuraavat tiedot kerätään ensimmäisellä klinikkakäynnillä:

   - Perustiedot kerätään, mukaan lukien ikä (vuodet), sukupuoli (mies tai nainen), savukkeiden lukumäärä päivässä (määrä), pituus (senttimetrit), paino (kilogrammaa), kätisyys (oikea tai vasen), aikaisempien poskionteloleikkausten määrä (luku), ennen leikkausta taudin vakavuus (Lund-Mackayn CT-pisteet).

   Seuraavat tiedot kerätään 6 ja 12 viikon seurantakäynneillä:

   • PJ Endoskooppiset tulokset
   • LK Endoskooppiset tulokset
   • SNOT-22 tulokset
6. TILASTOLLINEN ANALYYSI:

Näytteen koon määritys:

Äskettäisessä tutkimuksessamme, jossa arvioitiin LHB- ja HDF-asemia ihmisen ruumiissa, kokonaissuihkun jakautumisen ilmaantuvuus oli 76 % ja 41 % LHB- ja HDF-asennoissa. Nämä havainnot huomioon ottaen tutkijat suorittivat otoskoon laskennan käyttämällä tyypin I virhettä (alfa) 5 %, tyypin II virhettä (beta) 20 % ja vaikutuskokoa 73 %. Vaikutuksen koko laskettiin käyttämällä ilmaantuvuussuhteita keskuksemme aiemmasta ruumiinäytteistä tehdystä kokeesta, joka todettiin kliinisesti merkitykselliseksi ja käytännössä saavutettavaksi. Kaikkien anatomisten kohtien keskimääräistä jakautumista pään asentoryhmien välillä käytettiin kaksiosaista laskelmaa. Laskelma osoitti, että tarvittava otoskoko on 30 potilasta ryhmää kohden. Päätutkijan kliinisen kokemuksen perusteella on arvioitu, että 60 % poskionteloleikkausta tarvitsevista potilaista (n=400/vuosi) on kelvollinen tutkimukseen (n=280/vuosi). Tutkijat arvioivat, että 70 % hakukelpoisista koehenkilöistä (n=196/vuosi) otetaan mukaan 16 potilasta joka kuukausi. 20 %:n keskeyttämisasteen mukaan tutkijat lisäävät kokonaisotoskokoamme (n=60) 6 potilaalla. tutkijat arvioivat, että haluttu otoskoko, joka mukautetaan seurannan menetykseen (n = 66), saavutetaan 4 kuukaudessa (kuva 3). Potilaita värvätään samassa suhteessa koe- ja kontrolliryhmiin (33 kummassakin haarassa).

Perusominaisuuksien analyysi:

Kahden ryhmän perusominaisuudet raportoidaan. Kuvaavat tilastot raportoidaan sisältäen keskiarvon, mediaanin, keskihajonnan ja vaihteluvälin. Nämä raportoidaan iän, pituuden, painon, aikaisempien leikkausten lukumäärän ja ennen leikkausta taudin vakavuuden perusteella. Kuvataan myös miesten ja naisten, oikea- ja vasenkätisten koehenkilöiden osuus sekä veritulppien ja kiinnittymien esiintymistiheys ennen interventiota.

Tutkimuksen loppuanalyysi:

Kohteen poskiontelot arvioidaan LKES- ja PJES-asteikoilla. Mittaukset tehdään lähtötilanteessa ja 5 viikkoa hoidon jälkeen. LKES arvioi jokaisen poskiontelon (etmoid, yläleuan, sphenoidin, frontaalisen) polyyppien esiintymisen (0 = poissa, 1 = esiintyy vain keskilihaksessa, 2 = keskilihaksen ulkopuolella); turvotusta, arpeutumista tai kuoriutumista (kukin arvioituna 0 = ei ole, 1 = lievä, 2 = vaikea) ja vuotoa (0 = ei ole, 1 = kirkas ja ohut, 2 = paksu tai märkivä). Kaikille arvioiduille poskionteloille lasketaan kahdenvälinen kokonaispistemäärä. PJES on samanlainen pisteytysjärjestelmä, joka arvioi jokaisen poskiontelon yksitellen saadakseen kahdenvälisen kokonaispistemäärän 80 pisteestä. Lisäpisteitä saa allergisesta musiinista tai märkivästä vuoteesta. Jokaiselle koehenkilölle kirjataan kaksi endoskooppista pistemäärää käyttäen molempia asteikkoja lähtötilanteessa ja 5 viikkoa hoidon jälkeen. Erot lähtötilanteessa ja 5 viikon tuloksissa lasketaan jokaiselle koehenkilölle ja lasketaan yhteen, jolloin saadaan LHB- ja HDF-ryhmien keskimääräinen muutos. Tulostiedot kootaan keskiarvon, mediaanin, keskihajonnan ja kvartiilivälin perusteella. Studentsin t-testillä testataan, eroavatko endoskooppisten tulosten muutokset merkittävästi hoitoryhmien välillä. Pearsonin (R) korrelaatio lasketaan LKES- ja PJES-tulosten välisen lineaarisen assosioinnin laajuuden määrittämiseksi. Edellisessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin endoskooppisten pisteytysjärjestelmien välistä yhteyttä, on tehty a priori päätös luokitella R < 0,49 heikoksi korrelaatioksi, 0,50 < R < 0,69 kohtalaiseksi korrelaatioksi ja R > 0,70 vahvaksi korrelaatioksi. Lineaarinen korrelaatio lasketaan absoluuttisen pistemäärän ja pistemäärän muutoksen perusteella tutkimuksen ajankohtien välillä.

Kliinisen yksimielisyyden määrittämiseksi kutakin koehenkilöä arvioivien vanhempien rinologien välillä lasketaan intra- ja inter-rater kappa-pisteet. A priori on määritetty, että arvosanat < 0 ei sovita, 0,01 - 0,20 huono sopimus, 0,21 - 0,40 hieman samaa mieltä, 0,41-0,60 oikeudenmukainen sopimus, 0,61-0,80 hyvä sopimus, 0,81-0,92 erittäin hyvä sopimus ja 0,93-1,00 erinomainen sopimus.