Оптимальное положение головы для распределения местных назальных препаратов с помощью устройства для распыления слизистой оболочки (Head Position)

1. ЦЕЛЬ

   Целью данного исследования является определение того, приводит ли положение головы «Лежа назад» или «Голова вниз и вперед» для местного введения распыленных назальных препаратов к большему распределению и эффективности будесонида, вводимого через устройство для распыления слизистой оболочки, у пациентов с хроническим риносинуситом, которые ранее перенесли операцию на носовых пазухах. .

2. ГИПОТЕЗА

   Исследователи предполагают, что эндоскопические показатели слизистой оболочки придаточных пазух носа будут ниже (улучшаются) у пациентов, ориентированных в положении LHB, чем в положении HDF, при применении лекарств через 12 недель лечения.

3. ОБОСНОВАНИЕ:

   Местные лекарства, вводимые через небулайзеры, часто используются для пациентов, страдающих рефрактерным ХРС. Небулайзеры полезны, поскольку они распыляют лекарство для увеличения контакта с окружающей слизистой оболочкой. Этот метод наиболее полезен при распространенном воспалении обонятельной щели, решетчатой, клиновидной и лобных пазухах, где усиленное воспаление может препятствовать дренажным путям. Закупорка устьев пазух может препятствовать очищению слизистой оболочки, нарушать цилиарную функцию и впоследствии способствовать инфекции. Местные лекарства, такие как стероидная терапия, являются безопасным и эффективным методом локального уменьшения воспаления. Успех распыленных назальных препаратов зависит от множества факторов, таких как гравитация, обструктивные особенности синоназальной анатомии и интерпретация пациентом предпочтительного метода доставки. Несколько методов доставки для местной назальной терапии ранее были оценены для определения оптимального положения головы для введения. Однако обзор литературы показывает, что оптимальный метод введения распыленных назальных стероидов в околоносовые пазухи у людей еще предстоит определить. Ранее предполагалось, что для успешного распространения интраназальных стероидных спреев необходимо, чтобы местные агенты контактировали и оставались на желаемой слизистой оболочке, чтобы предотвратить рецидив заболевания. В проспективном одногрупповом исследовании были набраны здоровые субъекты для оценки распределения и скорости выведения меченного флуоресцеином назального спрея, распространяемого с помощью шприца, назального геля или назального спрея. Исследователи обнаружили, что не было существенной разницы в скорости клиренса между методами доставки.

   Это исследование предоставляет предварительные данные в поддержку дальнейшего изучения скорости распределения при интраназальном введении стероидов у пациентов с ХРС. Полученные данные не могут быть распространены на более широкую популяцию СВК, так как включенные в исследование пациенты были здоровы и не имели в анамнезе СВК или операций на носовых пазухах. Точно так же исследователи не сообщали о положении головы, используемом для проведения лечения. Таким образом, не существует формального консенсуса относительно оптимального положения головы у пациентов с ХРС, страдающих рецидивирующими симптомами, для распределения и скорости клиренса интраназальных стероидных препаратов.

   Клинический опыт Центра пазух Св. Павла (SPSC) рекомендовал пациентам ориентироваться в положении лежа на спине (LHB) для эффективного лечения отечной слизистой оболочки решетчатой ​​крыши и кармана лобной пазухи. Эти инструкции основаны на доказательствах, собранных в ходе предыдущего исследования трупа, проведенного в нашем центре (в печати). Наша команда оценила влияние положения головы на распределение флуоресцентного назального спрея в придаточных пазухах трупов. Исследователи использовали два обычно рекомендуемых положения головы: лежачее положение головы назад (LHB) или положение Mygind и положение головы вниз и вперед (HDF) или положение Моффата. В этом испытании исследователи ориентировали образцы трупов в любом положении исследования и оценивали присутствие флуоресцентного назального спрея в одиннадцати клинически значимых анатомических областях. исследователи пришли к выводу, что положение LHB имело значительно большую частоту распределения (OR = 1,85, 95% CI: 3,0, 6,9, p <0,001) во всех оцениваемых областях, чем положение HDF. Это испытание было ограничено рядом факторов, включая небольшой размер выборки (n=20). Точно так же трупные образцы не могут быть обобщены для человека, так как влажная и реснитчатая слизистая оболочка и носовые полипы не представлены. Поэтому остается спорным вопрос об оптимальном положении головы для введения интраназального препарата.

4. ЦЕЛИ:

   Основная цель

   Основная цель этого клинического исследования состоит в том, чтобы сравнить эндоскопическое воспаление слизистой оболочки носовых пазух между пациентами, ориентированными в положении LHB и HDF после 12 недель лечения. Полости придаточных пазух у субъекта будут оцениваться с помощью утвержденной эндоскопической системы определения стадии слизистой оболочки сначала на исходном уровне, а затем через 6 и 12 недель лечения. Общие баллы будут сравниваться между группами лечения. Эндоскопические системы стадирования Лунда-Кеннеди (LKES) и Филпотта-Джавера (PJES) будут использоваться для количественной оценки тяжести синоназального заболевания. Главный исследователь проведет все эндоскопические исследования и не будет знать назначения лечения.

   Второстепенные цели:

   Второстепенными целями этого испытания будут сравнение показателей LKES и PJES для сравнения чувствительности к изменениям в течение периода лечения и степени корреляции между общими показателями и изменением показателей между системами оценки. Межэкспертная и внутриэкспертная надежность будет рассчитываться и сравниваться для каждой системы подсчета очков. Целью этого вторичного результата является проверка PJES с «золотым стандартом» и широко используемой LKES с точки зрения общего балла и чувствительности к лечению.

5. МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ:

   Дизайн исследования:

   Параллельное одиночное слепое рандомизированное контролируемое исследование субъектов, ранее рандомизированных в группы лечения LHB или HDF (из части 1), для сравнения эндоскопических показателей слизистой оболочки носовых пазух после 12 недель лечения.

   Пациенты, отвечающие критериям включения и исключения, будут набраны для исследования в клинике. После добровольного согласия пациентов на участие в исследовании начнется сбор данных.

   Рандомизация

   Группа лечения № 1: Введение местного назального спрея с флуоресцентной меткой в ​​положении LHB.

   Группа лечения № 2: Введение местного назального спрея с флуоресцентной меткой в ​​положении HDF.

   Взрослые пациенты, страдающие рефрактерными симптомами СВК после FESS, будут рандомизированы в группу лечения № 1 или № 2 в равном соотношении. Последовательность будет сгенерирована компьютером специалистом по статистике испытаний. Последовательность будет упорядочена случайным образом переставленными блоками, чтобы гарантировать, что распределение остается скрытым. Последовательность будет поддерживаться на компьютере, расположенном в Центре синусита Святого Павла (SPSC), со строгими паролями, необходимыми для доступа. Непрозрачные запечатанные конверты с назначениями лечения будут храниться в безопасном месте и доступны только для исследовательского персонала SPSC. Когда исследовательский персонал уведомляется о потенциальном кандидате, будут оцениваться критерии включения и исключения. Когда согласие будет предоставлено, будет взят следующий последовательный конверт и назначена группа лечения. После того, как назначено лечение, пациент сохранит конверт, чтобы главный исследователь не знал о назначении лечения.

   Ослепление:

   Часть 1:

   Поскольку пациенты должны будут ориентироваться в соответствующих положениях для исследования, ослепление для испытуемых будет невозможным. Тем не менее, главный исследователь и два дополнительных старших ринолога, оценивающие эндоскопические изображения на предмет тяжести заболевания слизистой оболочки, не будут осведомлены о назначенном положении головы каждого субъекта.

   Пациенты будут рандомизированы в группу с положением головы: либо в положении лежа головой назад (LHB), либо в положении головой вниз и вперед (HDF). Пациенты останутся в выделенной группе и будут принимать лекарства в соответствующем положении головы в течение 12 недель. Как и выше, пациенты не будут слепы к тому, какое положение они были рандомизированы. Однако главный исследователь и еще два старших ринолога не будут знать, в каком положении находился субъект на протяжении всего периода лечения (12 недель). Изображения каждой полости пазухи будут получены в начале исследования и через 12 недель и оценены с использованием систем оценки LKES и PJES. Будут сравниваться общие баллы и изменения в баллах. Последовательность рандомизации не будет нарушена до тех пор, пока не будет завершен окончательный анализ.

   Проведение исследования:

   Исходный уровень и вмешательство:

   Взрослые пациенты с СВК, ранее получавшие FESS, отвечающие критериям включения/исключения и предоставившие согласие, будут рандомизированы в положение либо LHB, либо HDF для введения топического назального кортикостероидного спрея будесонида в их полости пазух. Исходные характеристики будут собраны из карт пациентов, как указано выше. Каждый субъект в обеих исследуемых группах получит стерильный шприц на 3 мл с наконечником устройства для распыления слизистой оболочки (MAD) (Wolf-Tory Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта). Преимущество этого устройства заключается в том, что оно производит мелкодисперсный туман, увеличивая площадь поверхности для всасывания в придаточных пазухах носа. Будесонид является хорошо переносимым глюкокортикоидным стероидом, который в основном используется для лечения астмы и полипоза носа.20 В SPSC стандартной практикой является назначение будесонида для лечения послеоперационного синоназального воспаления с использованием MAD. После обсуждения со старшими ринологами SPSC пациентам обычно рекомендуют проводить лечение два раза в день в течение 6-12 недель. Однако дозировка и частота могут быть изменены в соответствии с индивидуальными обстоятельствами.

   Для целей этого исследования пациентам будет предложено наполнить каждый шприц 2 мл раствора будесонида (1 мг в 2 мл физиологического раствора) для распределения по правой и левой сторонам носа. Назначенный научный сотрудник соберет исходные данные, а также опишет и продемонстрирует выделенную исследовательскую позицию в отдельной комнате от главного исследователя. Чтобы убедиться, что позиционирование было правильно передано, субъекты затем ориентируются в соответствующем положении под руководством научного персонала, если это необходимо. Субъектам, рандомизированным в положение LHB, будет предложено лечь на спину на клинический стол, свесив голову с края кровати, насколько это возможно, без дискомфорта (рис. 1). Субъекты, рандомизированные в положение HDF, будут проинструктированы встать на колени, положив макушку головы на землю и лоб близко к коленям с ноздрями, обращенными вверх (рис. 2). После позиционирования субъекты будут вставлять MAD-шприц под углом 45 градусов в носовой клапан, направлять наконечник к латеральному эпикантусу ипсилатеральной орбиты и полностью нажимать на поршень шприца. Субъекты остаются в течение 60 секунд. В это время назначенный научный сотрудник будет измерять угол наклона головы испытуемого по отношению к горизонтальной плоскости с помощью аналогового транспортира. Поскольку все испытуемые не могут ориентироваться под одним стандартным углом, исследователи отметят угол, наиболее удобный для определения диапазона возможных ориентаций.

   Субъекты будут проинструктированы вводить будесонид 1 мг/2 см3 в небулы ежедневно в течение 6 недель с помощью шприца MAD в положении головы, которое они были рандомизированы при исходном посещении. По истечении этого времени субъекты вернутся в SPSC для эндоскопического исследования их полостей пазухи. Двусторонняя назальная эндоскопия будет проводиться с использованием 2,3-мм жесткого назального эндоскопа Karl Storz. Главный исследователь, делающий снимки полостей носовых пазух, не будет знать, к какой группе положений головы был рандомизирован субъект. Каждая полость пазухи будет оцениваться независимо с помощью изображений, снятых и сохраненных на центральном компьютере, защищенном паролем. После получения эндоскопических изображений для пациентов, возвращающихся после 12 недель лечения, три независимых старших ринолога оценивают каждую полость пазухи в соответствии с критериями LKES и PJES.18,19 Это будет выполнено дважды, с 1-недельным перерывом между оценками. Ответы будут занесены в отдельные электронные таблицы, защищенные паролем, и каждый ринолог получит код исследования для предотвращения идентификации. Слепой статистик суммирует данные и сравнивает общие и изменения эндоскопических показателей между группами лечения. Вторичный анализ будет завершен для определения степени корреляции и чувствительности между ответами LKES и PJES. Меж- и внутрирейтинговая надежность также будет рассчитываться для определения степени согласия между системами подсчета очков.

   Сбор данных:

   Во время первого визита в клинику будут собраны следующие данные:

   - Будут собраны исходные характеристики, включая возраст (годы), пол (мужской или женский), количество сигарет в день (количество), рост (сантиметры), вес (килограммы), праворукость (правая или левая), количество предшествующих операций на носовых пазухах. (количество), тяжесть заболевания до операции (оценка КТ по ​​Лунду-Маккею).

   Следующие данные будут собраны во время контрольных визитов через 6 и 12 недель:

   • PJ Эндоскопические оценки
   • LK Эндоскопические оценки
   • СНОТ-22 баллы
6. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Определение размера выборки:

Согласно нашему недавнему исследованию, в котором оценивались положения LHB и HDF на трупах людей, частота общего распыления составила 76% и 41% в положениях LHB и HDF. Включив эти результаты, исследователи выполнили расчет размера выборки, используя ошибку типа I (альфа) 5%, ошибку типа II (бета) 20% и размер эффекта 73%. Величина эффекта была рассчитана с использованием пропорций заболеваемости из предыдущего исследования нашего центра на трупных образцах, которое было определено как клинически значимое и практически достижимое. Расчет с двумя пропорциями был использован для сравнения среднего распределения всех анатомических участков между группами положения головы. Расчет выявил необходимый объем выборки по 30 пациентов на группу. Основываясь на клиническом опыте главного исследователя, предполагается, что 60% пациентов, нуждающихся в хирургии носовых пазух (n = 400 в год), будут иметь право на участие (n = 280 в год). С учетом 70% регистрации подходящих субъектов (n = 196 в год) исследователи подсчитали, что каждый месяц можно набирать 16 пациентов. С поправкой на показатель отсева 20% исследователи увеличат общий размер выборки (n = 60) на 6 пациентов. исследователи подсчитали, что желаемый размер выборки с поправкой на потерю для наблюдения (n = 66) будет достигнут через 4 месяца (рис. 3). Пациентов будут набирать в равных пропорциях в экспериментальную и контрольную группы (по 33 в каждой группе).

Анализ базовых характеристик:

Будут представлены исходные характеристики двух групп. Будет представлена ​​описательная статистика, включающая среднее значение, медиану, стандартное отклонение и диапазон. В них будут указаны возраст, рост, вес, количество предшествующих операций и предоперационная тяжесть заболевания. Также будет описано соотношение мужчин и женщин, правшей и левшей, а также частота тромбов и спаек, имевшихся до вмешательства.

Анализ окончания исследования:

Полости придаточных пазух оцениваются по шкалам LKES и PJES. Измерения будут проводиться на исходном уровне и через 5 недель после лечения. LKES оценивает каждую пазуху (решетчатую, верхнечелюстную, клиновидную, лобную) на наличие полипов (0=отсутствует, 1=присутствует только в среднем носовом ходе, 2=за средним носовым ходом); наличие отека, рубцов или корок (каждое оценивается как 0 = отсутствие, 1 = легкое, 2 = сильное) и наличие выделений (0 = отсутствует, 1 = прозрачное и тонкое, 2 = густое или гнойное). Общий двусторонний балл рассчитывается для всех оцениваемых пазух. PJES представляет собой аналогичную систему оценки, которая оценивает каждую полость пазухи отдельно, чтобы получить общий двусторонний балл из 80. Дополнительные баллы начисляются за наличие аллергического муцина или гнойного отделяемого. Для каждого субъекта будут записаны две эндоскопические оценки с использованием обеих шкал для исходного уровня и через 5 недель после лечения. Разница между исходным уровнем и результатами через 5 недель будет рассчитана для каждого субъекта и суммирована, чтобы получить среднее изменение для групп LHB и HDF. Данные результатов будут суммированы по среднему значению, медиане, стандартному отклонению и межквартильному диапазону. Стьюдентный критерий Стьюдента будет использоваться для проверки того, существенно ли различаются изменения эндоскопических показателей между группами лечения. Корреляция Пирсона (R) будет рассчитана для определения степени линейной связи между результатами LKES и PJES. Из предыдущего исследования, оценивающего связь между системами эндоскопической оценки, было принято априорное решение классифицировать R < 0,49 как слабую корреляцию, 0,50 < R < 0,69 как умеренную корреляцию и R > 0,70 как сильную корреляцию. Линейная корреляция будет рассчитываться с точки зрения абсолютного балла и изменения балла между временными точками исследования.

Чтобы определить степень клинического согласия между старшими ринологами, оценивающими каждого субъекта, будут рассчитаны показатели Каппа внутри и между экспертами. Априори установлено, что баллы < 0 будут означать отсутствие согласия, 0,01–0,20 — плохое согласие, 0,21–0,40. небольшое совпадение, 0,41-0,60 справедливое согласие, 0,61-0,80 хорошее согласие, 0,81-0,92 очень хорошее совпадение и 0,93-1,00 отличное согласие.