Étude d'efficacité de l'ablation circonférentielle par rapport à l'ablation segmentaire dans la fibrillation auriculaire paroxystique (PAF)

Malgré plus d'une décennie d'expérience clinique et d'investigation, l'approche optimale de l'ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique (PAF) reste encore controversée. Il existe actuellement deux stratégies pour l'ablation du PAF : (1) l'ablation de la veine pulmonaire circonférentielle (CPVA) et (2) l'isolement de la veine pulmonaire segmentaire (SPVI). Il y a des avantages et des inconvénients associés à chaque méthode. Dans la méthode CPVA (1), des lésions d'ablation contiguës sont créées pour encercler les deux veines pulmonaires (PV) gauche et droite, guidées par un système de cartographie électroanatomique tridimensionnelle (3D) (Carto, Biosense Webster, Inc. ou ESI NavX, St. Jude, Inc.) avec une géométrie auriculaire gauche (LA) 3D créée soit à l'aide du cathéter de cartographie, soit en important une image de tomodensitométrie (TDM) 3D préenregistrée. Dans la méthode SPVI (2), les potentiels électriques enregistrés au niveau de l'ostium PV, qui représentent les connexions myocardiques entre le LA et les PV, sont enlevés au niveau de l'ostium PV ou juste à proximité de l'ostium PV dans l'antre PV. Dans cette approche, l'ablation est effectuée de manière segmentaire sur plusieurs sites autour de l'ostium ou de l'antre PV, jusqu'à ce que la cartographie avec un cathéter circulaire démontre l'isolement de la veine pulmonaire.

Les taux de réussite rapportés pour SPVI pour la prévention de la récidive de PAF vont de 60 à 87 % (2-4), la plupart des récidives étant associées à la récupération de la conduction PV. Par conséquent, le succès du SPVI pour le traitement du PAF semble être lié en grande partie à l'élimination permanente des déclencheurs de la FA. Dans une étude rétrospective de Sawhney et al, le résultat global à 5 ​​ans après SPVI pour PAF était similaire à celui d'un suivi à court terme inférieur ou égal à 2 ans. Cependant, des récidives tardives après 2 ans se sont produites (jusqu'à 22,5%) et une ablation répétée était souvent nécessaire pour maintenir l'absence de PAF symptomatique (5).

Même si les taux de réussite de l'ACVV ont été signalés comme étant plus élevés (jusqu'à 90 %), la plupart des procédures d'ACVV rapportées précédemment comprenaient l'ablation linéaire de l'oreillette gauche (LALA), des lésions d'ablation supplémentaires ou des lignes reliant la valve mitrale aux veines pulmonaires postérieures ou le long de la toit de l'atrium gauche. Ainsi, le succès de la CPVA peut être dû en partie à l'ablation de quantités sensiblement plus importantes de tissu auriculaire (6-7). Cependant, une ablation supplémentaire (LALA) peut provoquer des effets pro-arythmiques potentiels qui conduisent au développement d'un flutter auriculaire gauche atypique (8).

Comparé au SPVI, le CPVA a entraîné des taux de réussite plus élevés et une durée de fluoroscopie plus courte dans une étude d'Arentz et al (9). Cependant, cette étude incluait des sujets atteints à la fois de PAF et de FA persistante, et ceux atteints de FA persistante ont des mécanismes sous-jacents potentiellement différents. De plus, deux autres études randomisées comparant l'efficacité du PVI et du CPVA ont montré des résultats contradictoires (10-11).

Ainsi, nous initierons cette étude contrôlée randomisée pour évaluer l'efficacité du CPVA par rapport au SPVI chez les sujets subissant l'ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique uniquement.