Effektivitetsstudie av cirkumferentiell vs. segmentell ablation vid paroxysmalt förmaksflimmer (PAF)

Trots mer än ett decennium av klinisk erfarenhet och undersökning är det optimala tillvägagångssättet för ablation av paroxysmalt förmaksflimmer (PAF) fortfarande kontroversiellt. Det finns för närvarande två strategier för ablation av PAF: (1) cirkumferentiell pulmonell venablation (CPVA) och (2) segmentell pulmonell venisolering (SPVI). Det finns fördelar och nackdelar med varje metod. I CPVA-metoden (1) skapas sammanhängande ablationslesioner för att omsluta de två vänstra och högra lungvenerna (PV), styrda av ett tredimensionellt (3D) elektroanatomiskt kartläggningssystem (Carto, Biosense Webster, Inc. eller ESI NavX, St. Jude, Inc.) med en 3D-geometri för vänster förmak (LA) skapad antingen genom att använda kartläggningskatetern eller genom att importera en förinspelad 3D-datortomografi (CT)-bild. I SPVI-metoden (2) ableras elektriska potentialer som registrerats vid PV-ostiumet, som representerar myokardiska förbindelser mellan LA och PV, vid PV-ostiumet eller bara proximalt till PV-ostiumet i PV-antrum. I detta tillvägagångssätt utförs ablation segmentellt på flera platser runt PV ostium eller antrum, tills kartläggning med en cirkulär kateter visar isolering av lungven.

De rapporterade framgångsfrekvenserna för SPVI för att förhindra återfall av PAF varierar från 60-87 % (2-4) med de flesta återfall förknippade med återhämtning av PV-överledning. Därför verkar framgången för SPVI för behandling av PAF till stor del vara relaterad till permanent eliminering av utlösare av AF. I en retrospektiv studie av Sawhney et al, var det totala 5-årsresultatet efter SPVI för PAF liknande det för korttidsuppföljning mindre än eller lika med 2 år. Men sena återfall efter 2 år inträffade (upp till 22,5%) och upprepad ablation krävdes ofta för att upprätthålla friheten från symtomatisk PAF (5).

Även om framgångsfrekvensen för CPVA har rapporterats vara högre (upp till 90 %), inkluderade de flesta CPVA-procedurer som tidigare rapporterats linjär ablation av vänster förmak (LALA), ytterligare ablationsskador eller linjer som förbinder mitralisklaffen med de bakre lungvenerna eller längs med taket på vänster atrium. Sålunda kan framgången med CPVA delvis bero på ablation av väsentligt större mängder förmaksvävnad (6-7). Ytterligare ablation (LALA) kan dock orsaka potentiella pro-arytmiska effekter som leder till utveckling av atypiskt vänster förmaksfladder (8).

Jämfört med SPVI resulterade CPVA i högre framgångsfrekvens och lägre fluoroskopitid i en studie av Arentz et al (9). Den studien inkluderade dock försökspersoner med både PAF och ihållande AF, och de med ihållande AF har potentiellt olika underliggande mekanismer. Dessutom har två andra randomiserade studier som jämför effekten av PVI och CPVA visat motstridiga resultat (10-11).

Därför kommer vi att initiera denna randomiserade kontrollerade studie för att utvärdera effektiviteten av CPVA kontra SPVI hos individer som endast genomgår ablation av paroxysmalt förmaksflimmer.