Effectiviteitsstudie van circumferentiële vs. segmentale ablatie bij paroxismale atriumfibrillatie (PAF)

Ondanks meer dan een decennium aan klinische ervaring en onderzoek, blijft de optimale benadering van ablatie van paroxismaal atriumfibrilleren (PAF) controversieel. Er zijn momenteel twee strategieën voor ablatie van PAF: (1) circumferentiële longaderablatie (CPVA) en (2) segmentale longaderisolatie (SPVI). Aan elke methode zijn voor- en nadelen verbonden. Bij de CPVA-methode (1) worden aangrenzende ablatielaesies gecreëerd om de twee linker en rechter longaders (PV's) te omcirkelen, geleid door een driedimensionaal (3D) elektroanatomisch mappingsysteem (Carto, Biosense Webster, Inc. of ESI NavX, St. Jude, Inc.) met een 3D-geometrie van het linker atrium (LA) die is gemaakt met behulp van de mappingkatheter of door een vooraf opgenomen 3D-computertomografie (CT)-beeld te importeren. Bij de SPVI-methode (2) worden elektrische potentialen geregistreerd bij het PV-ostium, die myocardiale verbindingen tussen de LA en PV's vertegenwoordigen, geablateerd bij het PV-ostium of net proximaal van het PV-ostium in het PV-antrum. Bij deze benadering wordt ablatie segmentaal uitgevoerd op meerdere plaatsen rond het PV-ostium of antrum, totdat het in kaart brengen met een cirkelvormige katheter isolatie van de longader aantoont.

De gerapporteerde slagingspercentages voor SPVI voor het voorkomen van herhaling van PAF variëren van 60-87% (2-4) waarbij de meeste recidieven verband houden met herstel van PV-geleiding. Daarom lijkt het succes van SPVI voor de behandeling van PAF voor een groot deel verband te houden met de permanente eliminatie van de triggers van AF. In een retrospectief onderzoek door Sawhney et al. was het algehele resultaat na 5 jaar na SPVI voor PAF vergelijkbaar met dat voor een korte termijn follow-up van minder dan of gelijk aan 2 jaar. Late recidieven na 2 jaar kwamen echter voor (tot 22,5%) en herhaalde ablatie was vaak nodig om vrij te blijven van symptomatische PAF (5).

Hoewel de slagingspercentages voor CPVA naar verluidt hoger zijn (tot 90%), omvatten de meeste eerder gerapporteerde CPVA-procedures lineaire ablatie van het linker atrium (LALA), extra ablatielaesies of lijnen die de mitralisklep verbinden met de achterste longaders of langs de dak van het linker atrium. Het succes van CPVA kan dus gedeeltelijk te danken zijn aan de ablatie van aanzienlijk grotere hoeveelheden atriumweefsel (6-7). Aanvullende ablatie (LALA) kan echter potentiële pro-aritmische effecten veroorzaken die leiden tot de ontwikkeling van atypisch linker atriumflutter (8).

Vergeleken met SPVI resulteerde CPVA in hogere slagingspercentages en een kortere fluoroscopietijd in een studie van Arentz et al (9). Die studie omvatte echter proefpersonen met zowel PAF als aanhoudende AF, en degenen met aanhoudende AF hebben mogelijk verschillende onderliggende mechanismen. Bovendien hebben twee andere gerandomiseerde onderzoeken waarin de werkzaamheid van PVI en CPVA werd vergeleken tegenstrijdige resultaten opgeleverd (10-11).

Daarom zullen we deze gerandomiseerde gecontroleerde studie starten om de werkzaamheid van CPVA versus SPVI te evalueren bij proefpersonen die alleen ablatie van paroxismaal atriumfibrilleren ondergaan.